• Epilepsia en el anciano

     La epilepsia es una enfermedad de elevada incidencia y prevalencia en el anciano. En este segmento de edad adopta unas características particulares, ya que tanto la etiología, como las manifestaciones clínicas y la respuesta al tratamiento son diferentes que en otros grupos. En un número significativo de casos las crisis se inician en la edad anciana, por lo que discutir su abordaje y el tratamiento más adecuado son puntos de gran trascendencia.

     

    Primera crisis en el anciano. Riesgo de recurrencia
    En este apartado nos centraremos en el manejo de la primera crisis remota o no provocada en al anciano. Las crisis sintomáticas agudas son relativamente frecuentes en pacientes mayores y su abordaje no difiere significativamente del que se realiza en adultos más jóvenes.
    La primera dificultad con la que nos encontramos es la de establecer el diagnóstico de crisis o de epilepsia. Con frecuencia las manifestaciones clínicas de las crisis son más sutiles en ancianos, lo que hace que las crisis puedan ser infradiagnosticadas o confundidas con síncopes o fenómenos isquémicos cerebrales. Además, teniendo en cuenta que la principal causa de la epilepsia de inicio en ancianos es la vascular, son mucho más habituales las crisis parciales que las crisis generalizadas y dentro de las focales son habituales las crisis extratemporales, que con frecuencia se manifiestan como crisis parciales simples. Como ejemplo, en el estudio de veteranos (Rowan, 2005) solo el 73% de los pacientes con epilepsia fue diagnosticado inicialmente de crisis y el porcentaje bajaba al 25% en aquellos que tenían CPS. Los errores más habituales eran confundirlos con bloqueos del lenguaje, síncopes, deterioro cognitivo o alteraciones psiquiátricas y cuadros confusionales. Además, un número significativo de los pacientes presentaba una demora diagnóstica mayor de año y medio (Ramsay, 2004).


    Unido a esta dificultad se encuentra el hecho de que es relativamente habitual que una primera crisis en un paciente no sea realmente “la primera”. La expresión clínica poco alarmante de ciertas crisis epilépticas conlleva, con frecuencia, un reconocimiento tardío. Las crisis parciales simples suelen reconocerse bien cuando tienen un componente motor evidente, pero pueden pasar inadvertidas cuando la semiología es diferente. En un estudio prospectivo de 300 pacientes con una primera crisis epiléptica o con una epilepsia no diagnosticada, el 86% de ellos se presentaron con una crisis tónico-clónica generalizada (King, 1998). Si tenemos en cuenta que sólo una cuarta parte de los pacientes de esta serie tenían una epilepsia generalizada, podemos deducir que muchos pacientes con crisis focales simples o complejas no acuden a la consulta hasta que sufren una generalización secundaria de sus crisis. Otro estudio realizado en Francia (Jallon, 2001) evidenció que cuando los pacientes tenían exclusivamente crisis parciales simples o complejas el diagnóstico se realizaba tardíamente en unas tres cuartas partes de los casos. En un trabajo similar llevado a cabo en el Reino Unido (Sander, 1990), el 22% de los pacientes había sufrido más de dos crisis epilépticas cuando acudió a su médico de atención primaria.


    En cuanto al riesgo de recurrencia sabemos que los estudios disponibles son muy heterogéneos. Globalmente, considerando todo tipo de crisis y grupos de edad la posibilidad de recurrencia de la primera crisis es del 40% a 2 años (Berg, 1991). Este porcentaje aumenta hasta el 65% si se trata de crisis sintomáticas no agudas que se asocien a anomalías en el EEG. Cuando nos centramos en población anciana, las cifras ascienden hasta el 75-90% en mayores 60 años (Ramsay, 2004). En todos los trabajos los principales factores asociados a recurrencia de crisis son la existencia de crisis focales, anomalías en la neuroimagen, mayor edad y alteraciones en el EEG. Por este motivo, la mayoría de las crisis no provocadas tienden a recurrir en el anciano.
    Otro factor a considerar es que existe una mayor morbilidad por crisis en el anciano, especialmente si son convulsivas o producen caídas.


    Si unimos todos estos datos a la consideración de que muchas crisis pasan inadvertidas en ancianos y que no es inhabitual que cuando consulten ya se haya producido más de una crisis, hay argumentos suficientes para recomendar el inicio de tratamiento con fármacos antiepilépticos en pacientes ancianos con una primera crisis no provocada. Dicha recomendación, además, se haya en consonancia con la nueva definición propuesta para epilepsia en la que se considera que es aquel trastorno del cerebro que presenta una predisposición duradera a generar crisis epilépticas y que requiere la ocurrencia de, al menos, una crisis epiléptica. En aquellos casos en los que no haya una etiología claramente identificada, además de iniciar tratamiento se recomienda efectuar un estudio de factores de riesgo vascular (Cleary, 2004)


    Empleo de fármacos antiepilépticos (FAE) en el anciano epiléptico
    La selección del FAE más adecuado se basa en una serie de factores. Por un lado están los cambios farmacocinéticos y la mayor incidencia de efectos adversos por fármacos en pacientes mayores. La presencia de comorbilidad hace que sea muy habitual que reciban medicación concomitante y por ello cobran gran importancia las características farmacocinéticas de los fármacos y sus potenciales interacciones. Además, debemos intentar que la pauta de tratamiento sea sencilla, ya que tienen mayor dificultad para entender y cumplir bien el tratamiento. Como la mayoría de crisis del anciano son de inicio focal, deberemos escoger fármacos eficaces para controlar este tipo de crisis. Una dato positivo es que la epilepsia del anciano habitualmente tiene una buena respuesta al tratamiento y se controla con un solo FAE.


    Los principales cambios fisiológicos del anciano que influyen sobre su capacidad para metabolizar los fármacos son el descenso en la capacidad de absorción (porque disminuye el área de absorción, su perfusión, motilidad, y la secreción ácida del estómago), los cambios en el volumen de distribución (se altera la proporción agua, músculo y grasa), la reducción de la capacidad de unión a proteínas plasmáticas, con lo que aumenta la fracción libre de los fármacos y la disminución del metabolismo hepático y la tasa de filtración glomerular de manera proporcional a la edad. Por todo lo anterior, el anciano precisa de menores dosis medias de FAE y se recomienda administrarlos con un mayor intervalo para minimizar sus efectos secundarios.


    Los efectos adversos de los FAE también son más frecuentes de por sí. Aparecen con mayor frecuencia tanto los idiosincrásicos (especialmente rash) como los dependientes de dosis y los farmacodinámicos. En ancianos son de especial relevancia los efectos adversos cognitivos. A estos últimos también contribuye, en parte, la administración conjunta con otros fármacos con acción sobre SNC, como son las benzodiacepinas o los antidepresivos (Gurwitz, 2003). El empleo de múltiples tratamientos simultáneos es algo habitual en ancianos. Más de la mitad sobrepasan los 5 fármacos de media. Las combinaciones más habituales incluyen benzodiacepinas, antidepresivos, antipsicóticos, fármacos para la función tiroidea y fármacos relacionados con la función cardiovascular (Lackner, 1998). Con mucha frecuencia la epilepsia coexiste con otras enfermedades como la HTA, enf. Cardiovascular, DM, cáncer y Osteoporosis entre otras. Ello implica, por un lado que se produzca una interacción entre los FAE y otros tratamientos, por el otro, los efectos adversos de los FAE suelen agravar patologías como la demencia, depresión, arritmias, polineuropatía y osteoporosis. Debemos tener en cuenta que, por su perfil de efectos adversos o características faramacocinéticas, hay una serie de fármacos desaconsejados en situaciones de: Insuficiencia renal (GBP, PGB, LEV), insuficiencia hepática( PHT, VPA, CBZ), arritmias o enfermedad cardiaca (PHT, CBZ), citopenias (PHT, CBZ, VPA), parkinson o temblor importante (VPA), pacientes en tratamiento con diuréticos, por riesgo de hiponatremia (OXC, en menor medida CBZ) y glaucoma (TPM).


    Un aspecto positivo de la epilepsia del anciano es que la respuesta al tratamiento es buena, logrando un elevado porcentaje de control de crisis en monoterapia. Un registro prospectivo realizado en Escocia con pacientes mayores de 65 años y diagnóstico reciente de epilepsia encuentra que el 79% están libres de crisis al año y el 93% reciben un solo fármaco a dosis moderadas (Stephen, 2006). Los motivos por los que se produce esta buena respuesta son varios. Por un lado, la edad conlleva, entre otros cambios, pérdida de sinapsis en el giro dentado y atrofia entorrinal y de hipocampo. También produce cambios en la plasticidad neuronal, disminuyendo la potenciación a largo plazo y los fenómenos de kindling y epileptogénesis secundaria. Por eso, aunque la incidencia de crisis puede estar aumentada en ancianos por diversas lesiones, el tipo de epilepsia es probablemente menos progresivo debido a la alteración de la plasticidad neuronal. (,2006)


    Si tenemos en cuenta todo lo anterior, el FAE a escoger en el anciano debe cumplir una serie de requisitos. Ha de ser un fármaco seguro, administrado en monoterapia, que presente una pauta de posología sencilla, evite en lo posible el metabolismo a través del sistema citocromo P450 hepático por su riesgo de interacciones con otros fármacos, tenga escasa unión a proteínas y sin efectos adversos relevantes, sobre todo en la esfera cognitiva.


    Dado que la inmensa mayoría de las crisis que debutan en el anciano son de inicio focal, todos los FAE, tanto clásicos como más nuevos, son eficaces a excepción de la etosuximida. En general, los FAE clásicos (PHT, CBZ, PB Y VPA) se alejan de este perfil farmacocinético ideal pese a ser fármacos eficaces. Los efectos adversos cognitivos y de sedación son especialmente importantes con fármacos como el fenobarbital, la primidona y el topiramato, por lo que su uso no debe ser considerado de manera inicial en el paciente anciano. Los efectos sobre el peso también deben ser considerados, GBP y PGB producen un aumento significativo y TPM y ZNS pueden inducir pérdidas de peso importante. La osteopenia y osteoporosis es otro factor a considerar, todos los FAE clásicos (PHT, PB, CBZ Y VPA) pueden acentuarla y todavía no disponemos de datos concluyentes respecto a los FAE nuevos.


    La selección del FAE en el anciano va a ir mucho más marcada por la tolerabilidad y ausencia de interacciones con otros fármacos o con patologías coexistentes, que por su eficacia, ya que, a priori, la epilepsia del anciano va a ser de fácil control.


    En la práctica disponemos de pocos ensayos clínicos bien diseñados que nos marquen una pauta definida. Un estudio doble ciego, comparativo y aleatorizado realizado en 150 ancianos con diagnóstico reciente de epilepsia, comparando LTG y CBZ, encuentra similar eficacia pero mayor índice de abandono por efectos adversos en el brazo de CBZ (42% vs. 18%) (Brodie, 1999). El estudio en clínicas de veteranos de EEUU, comparando CBZ con LTG y GBP en monoterapia, se hizo en pacientes ancianos, polimedicados que recibían una media de 7 fármacos por paciente, encontrando que existían más efectos adversos entre los tratados con CBZ y se obtenía un control similar para las crisis, excluyendo la fase de titulación (en la que eran más frecuentes crisis con LTG y GBP que con CBZ) (Rowan, 2005). Por último, otro estudio multicéntrico, aleatorizado y doble ciego comparó LTG vs. CBZ de liberación prolongada. En este caso las dosis iniciales y el ascenso fueron menores o más lentas con la CBZ de liberación retardada (2 tomas). La eficacia y retención fueron similares con ambos tratamientos (Saetre, 2007). Por lo tanto, tenemos evidencia de la eficacia de CBZ, LTG y GBP en el control de las crisis del anciano, con menos efectos adversos para LTG y GBP. No obstante, a la hora de valorar la potencia de estos ensayos hay que tener en cuenta que esta población tiene un bajo índice de recurrencia inmediata con el tratamiento y estudios con un seguimiento de 6-12 meses pueden ser insuficientes como para extraer conclusiones con certeza absoluta (Glauser, 2006).
    Hay datos procedentes de ensayos abiertos que indican una buena tolerabilidad y eficacia del LEV en la epilepsia del anciano (Ferrendelli, 2003).


    Como conclusiones debemos iniciar tratamiento con FAE ante una primera crisis no provocada o remota en el paciente anciano dado su alto riesgo de recurrencia y complicaciones asociadas a las crisis. El tratamiento deberá ser en monoterapia, ajustado a las características del paciente y seleccionando el fármaco antiepiléptico según las enfermedades concomitantes que presente y tratamientos asociados. Cuando sea un paciente polimedicado será preferible emplear fármacos con bajo potencial de interacciones farmacocinéticas. El FAE escogido se empleará utilizando menor dosis media que en adultos, con una pauta de inicio y ascenso lenta para favorecer su tolerabilidad.


    BIBLIOGRAFÍA
    Rowan et al. VA Cooperative study group 428. Neurology 2005;64:1868.
    King MA, Newton MR, Jackson G, Fitt G, Mitchell LA, Silvapulle M, Berkovic S. Epileptology of the first seizure presentation: a clinical, EEG and MRI study of 300 consecutive patients. Lancet 1998; 352:1007-11.
    Jallon P, Loiseau P, Loiseau J. Newly diagnosed unprovoked epileptic seizures: presentation at diagnosis in CAROLE study. Epilepsia 2001; 42: 464-75.
    Sander JWAS, Hart YM, Johnson AL, Shorvon SD. National General Practice Study of Epilepsy: newly diagnosed epileptic seizures in a general population, Lancet 1990; 336:1267-71
    Ramsay RE, Rowan A, Pryor F. Special considerations in treating the elderly patient with epilepsy. Neurology 2004;62 (S5):S24-29.
    Berg A, Shinnar S. The risk of seizure recurrence following a first unprovoked seizure: a quantitative review. Neurology 1991;41:965-72
    Lackner. Epilepsia 1998;39:1083

    Stephen L, Kelly K, Mohanraj R, Brodie M. Pharmacological outcomes in older people with newly diagnosed epilepsy .Epilepsy Behav 2006;8:434-7.

    Basic Research in epilepsy and aging. Epilepsy Research 68S, 2006
    Cleary P, Shorvon S, Tallis R. Late-onset seizures as a predictor of subsequent stroke. Lancet 2004;363:1184-1186.
    Brodie M, Overstall PW, Giorgi L. Multicentre, double-blind, randomised comparison between lamatrigine and carbamacepine in elderly patients with newly diagnosed epilepsy. The UK Lamotrigine Elderly Study Group. Epilepsy Res 1999;37:81-7.
    Rowan A, Ramsay R, Collins J er al. New onset geriatric epilepsy. A randomised study of gabapentin, lamotrigine and carbamacepina. Neurology 2005;64:1868-73.
    Saetre E, Perucca E, Isojarvi J et al. An international multicentre randomised double-blind controlled trial of lamotrigine and sustained-release carbamacepine in the treatment of newly diagnosed epilepsy in the elderly. Epilepsia 2007;48:1292-1302
    Glauser T, Ben-Menachen E, Bourgeois B et al. ILAE treatment guidelines : evidence-based analysis of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia 2006;47:1094-1120.
    Ferrendelli JA, French J, Leppik I et al. Use of levetiracetam in a population of patients aged 65 years and older: a subset analysis of the KEEPER trial. Epilepsy Behav 2003;4:702-9.