• Resultados de la cirugía de la epilepsia

     La evaluación de los resultados de la cirugía de la epilepsia debe abarcar varios aspectos: por un lado lo que se refiere al resultado sobre las crisis, por otro los aspectos relacionados con variables neuropsicológicas y sociales y finalmente la existencia de secuelas o complicaciones asociadas al acto quirúrgico. No se pueden dar unos resultados homogéneos ya que difieren mucho según el tipo de epilepsia. 



    Cirugía de la esclerosis mesial temporal

    Es el único síndrome en el que disponemos de evidencia clase I sobre el beneficio de la cirugía en pacientes refractarios a tratamiento médico (Wiebe 2001). Con un año de seguimiento el 58% de los pacientes estaban libres de crisis. Los resultados de las distintas series de la literatura oscilan entre un 65-90% de pacientes en clase I de Engel. Sin embargo, en series que emplean un mayor tiempo de seguimiento se observa una disminución progresiva de pacientes en clase I de Engel y la disminución es más evidente cuando se emplea la clasificación posquirúrgica de la ILAE (Aull-Watschinger, 2008).



    Como secuelas habituales son frecuentes cambios en la memoria verbal (más en cirugías del lóbulo dominante) y visoespacial (lóbulo no dominante), generalmente mayores cuanto menor era la afectación preoperatoria. Con respecto a la técnica quirúrgica empleada, solamente existe un ensayo clínico aleatorizado comparativo de hipocampectomía parcial versus total (amigdalohipocampectomía con resección neocortical temporal anterior asociada) en el que no se observaron diferencias con respecto al resultado de variables neuropsicológicas postquirúrgicas (Wyler 1995)



    Los trastornos del lenguaje postquirúrgicos son poco habituales y es frecuente la existencia de un defecto campimétrico que no suele ser percibido por el paciente. Los trastornos psiquiátricos postquirúrgicos también son relativamente frecuentes y aparecen, con distinta intensidad entre el 25-40% de los casos (Witt, 2008)

    La mayoría de los pacientes, aunque experimentan una mejoría clínica, deben seguir tomando fármacos antiepilépticos. En una minoría (14%) es posible su retirada sin reaparición de las crisis (Téllez-Zenteno, 2007)



    Cirugía temporal lateral y cirugía extratemporal

    En este grupo el pronóstico de respuesta viene definido fundamentalmente por la identificación o no de lesión en la RM. Aproximadamente entre el 60-70% de los pacientes en los que se identificó una lesión se encuentran en clase I de Engel mientras que es del 40% en los casos no lesionales. Independientemente de la lesión, la localización frontal parece tener un peor pronóstico en estudios de meta-análisis: las resecciones corticales en epilepsias temporales alcanzan el 66% de pacientes sin crisis, en epilepsias frontales están libres de crisis el 27-34%, y en epilepsias del córtex parieto-occipital entre 46-67% (Téllez-Zenteno 2005).



    En lo que se refiere a la lesión subyacente no hay claras diferencias salvo en lo referente a un mejor pronóstico de pacientes con cavernomas y peor en el caso de las displasias corticales, por la mayor dificultad que existe para discernir los límites del tejido displásico.

    Aunque las series son muy heterogéneas, los resultados de la hemisferectomía son del 60-80% de pacientes sin crisis, obteniendo mejores resultados los casos de lesiones vasculares congénitas y peores las hemimegalencefalias, displasias corticales multilobares y encefalitis de Rasmussen (González-Martínez JA, 2005).



    Técnicas paliativas

    Sus resultados son muy variables, dependiendo de la causa y la técnica empleada. La callosotomía consigue mejoría en el 60-80% de los casos aunque los resultados empeoran a medida que trascurre el tiempo. Las crisis que se controlan mejor son las tónicas o atónicas responsables de los drop-attack (Maehara T 2001). Las técnicas de transección subpial múltiple son las que obtienen peores resultados, consiguiendo mejoras significativas en el 35-45% de los casos que disminuyen a lo largo del tiempo. Habitualmente se realizan asociadas a algún tipo de resección cortical (Polkey 2001)

     

    Escalas de medición

    Para cuantificar los resultados quirúrgicos de la cirugía en pacientes con epilepsia se emplean dos tipos de escalas: aquellas basadas en la frecuencia de crisis y las que miden aspectos de calidad de vida. Estas últimas no se han diseñado específicamente para el paciente intervenido de cirugía de la epilepsia y entre las más empleadas están la QOLIE-31 y QOLIE-10, ambas validadas en español (Devinski 1995, Torres 1999, Viteri 2008).



    En cuanto a las escalas basadas en la frecuencia de crisis la más empleada ha sido la escala de Engel (ver tabla 1). Se plantearon varias objeciones, sobre todo en la diferenciación de pacientes en clase 3 y 4, que habitualmente se hacía en base a criterios subjetivos. La ILAE (Wieser, 2001) ha propuesto una nueva clasificación que establece 6 grupos (ver tabla 2) aunque su difusión todavía no es tan amplia como la de la escala de Engel



    Otra escala frecuentemente empleada es la escala Epilepsy surgery inventory (ESI-55) que consta de 55 ítem repartidos en preguntas sobre percepción de salud, energía/fatiga, calidad de vida global, función social, bienestar emocional, funciones cognitiva y física, dolor y limitaciones en relación con problemas de memoria, emocionales o físicos. Resulta un instrumento muy fiable y entre otras aplicaciones se incluye en la valoración del candidato a cirugía de la epilepsia.

     

    TABLA 1. ESCALA DE ENGEL (Modificada)

    CLASE I: Libre de crisis incapacitantes (excluido periodo postoperatorio, 1 mes)

    A. Completamente libre de crisis después de la cirugía

    B. Sólo crisis parciales simples

    C. Algunas crisis después de la cirugía pero libre de ellas desde al menos dos años

    D. Crisis generalizadas sólo con retirada de anticomiciales

    CLASE II: Esporádicas crisis incapacitantes (casi libre de crisis)

    A. Inicialmente libre de crisis pero ahora esporádicas

    B. Esporádicas crisis desde la cirugía

    C. Crisis inicialmente más frecuentes pero en los dos últimos años esporádicas

    D. Sólo crisis nocturnas

    CLASE III: Mejoría significativa

    A. Reducción significativa del número de crisis

    B. Intervalos prolongados libres de crisis por un tiempo superior a la mitad del periodo de seguimiento pero no superior a dos años

    CLASE IV: No mejoría significativa

    A. Reducción significativa de las crisis (entre 50-90%)

    B. No cambio apreciable

    C. Empeoramiento de las crisis

     

    TABLA 2. Clasificación posquirúrgica de la ILAE

    1. Sin crisis. No auras

    2. Sólo auras

    3. Entre 1-3 crisis al año con/sin auras (las auras se incluyan aparte)

    4. De 4 días de crisis/año a un 50% de reducción de crisis sobre el número previo, con/sin auras

    5. De reducción menor al 50% a un 100% de incremento de los días con crisis, con/sin aura

    6. Más del 100% de aumento de días con crisis sobre la situación previa

     

    BIBLIOGRAFÍA

    • Wiebe S, Blume WT, Girvin J, Eliasziw M. Effectiveness and Efficiency of Surgery for temporal lobe epilepsy Study group. A randomised, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. N Engl J Med 2001;345(5):311-8

    • Aull-Watschinger S, Pataraia E, Czech T, Baumgartner C. Outcome predictors for surgical treatment of temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis. Epilepsia 2008;49(8):1308-16

    • Wyler AR, Hermann BP, Somes G. Extent of medial temporal resection on outcome from anterior temporal lobectomy: a randomised prospective study. Neurosurgery 1995;37:982-90.

    • Witt JA, Hollmann K, Helmstaedter C. The impact of lesions and epilepsy on personality and mood in patients with symptomatic epilepsy: A pre to postoperative follow-up study. Epilepsy Res 2008;82 (2-3): 139-46

    • Téllez-Zenteno JF, Dhar R, Hernández-Ronquillo L, Wiebe S. Long-term outcomes in epilepsy surgery: antiepileptic drugs, mortality, cognitive and psychosocial aspects. Brain 2007; 130(2):334-45.

    • Téllez-Zenteno JF, Dhar R, Wiebe S. Long-term seizure outcomes following epilepsy surgery: A systematic review and meta-analysis. Brain 2005; 97(2):329-32

    • González-Martínez JA, Gupta A, Kotagal P et al. Hemisferectomy for catastrophic epilepsy in infants. Epilepsia 2005;46:1528-5.

    • Maehara T, Shimizu H. Surgical outcome of corpus callosotomy in patients with drop attacks. Epilepsia 2001;42:67-71

    • Polkey CE. Multiple subpial transection: a clinical assessment. Int Rev Neurobiol 2001;45:547-69.

    • Baker GA, Camfield C, Camfield P et al. ILAE Commission Report, Commission on outcome measurements in epilepsy, 1994-1997; final report. Epilepsia 1998; 39:213-231

    • Devinsky O, Vickrey BG, Cramer J, Perrine K, Hermann B, Meador K, Hays RD. Development of the quality of life in epilepsy inventory. Epilepsia. 1995; 36(11):1089-104.

    • Torres X, Arroyo S, Araya S, Pablo J. The Spanish version of the quality of life in epilepsy inventory QOLIE-31. Epilepsia 1999; 40:1299-1305.

    • Viteri C, Codina M, Cobaleda S et al. Validation of the spanish version of the QOLIE-10 quality of life in epilepsy questionnaire. Neurología 2008;23:157-67.

    • Wieser HG, Blume WT, Fish D et al. Proposal for a new classification on outcome with respect to epileptic seizures following epilepsy surgery. ILAE Commission report. Epilepsia 2001;42 (2):282-6

    • Vickrey B, Hays R, Graber J et al. A health related quality of life instrument for patients evaluated for epilepsy surgery. Med Care 1992; 30:299-319.