Técnicas quirúrgicas paliativas en epilepsia

 Su objetivo es el de reducir la intensidad y/o frecuencia de algunos tipos de crisis. Se pretende modificar los circuitos o vías responsables de la generación y difusión de las crisis. Es excepcional que se consiga una supresión completa de los episodios. Los principales procedimientos son la callosotomía y las resecciones subpiales múltiples.

Callosotomía
Se realiza mediante una sección del cuerpo calloso, generalmente en sus dos tercios anteriores. En un segundo tiempo quirúrgico se puede ampliar la resección al tercio posterior en casos en los que no se ha obtenido una respuesta satisfactoria. Es el procedimiento de elección para paliar drop attacks ocasionados por crisis atónicas o tónicas y las crisis de tipo generalizado de encefalopatías epilépticas, aunque la respuesta en éstas últimas es algo peor. En ese grupo de pacientes se consigue una buena respuesta que oscila desde el 50% de reducción significativa de las crisis a su erradicación en el 60-80% de los casos. También se consiguen mejoría, aunque con menor frecuencia, de las CTC secundariamente generalizadas, habitualmente dependiendo de la extensión de la sección de las fibras callosas. No obstante, están descritos casos de empeoramiento de crisis parciales con rápida generalización secundaria tras este procedimiento (Asadi-Pooya, 2008)

Esta técnica conlleva los riesgos habituales a cualquier otro procedimiento neuroquirúrgico y los efectos secundarios relacionados con la propia callosotomía que consisten en un síndrome de desconexión interhemisférico, que puede expresarse como dificultad para la nominación, apraxia, hemineglicencia o síndrome de la mano alien. Habitualmente son transitorios y se minimizan si la intervención se realiza en dos tiempos. En general es de menos intensidad en niños que en adultos.
En los últimos años se están observando resultados similares en cuanto a control de crisis en pacientes en los que se coloca un estimulador del nervio vago, con menor morbilidad y riesgo quirúrgico que la callosotomía, por lo que se prefiere a este primero como procedimiento paliativo (Polkey, 2003)

Transecciones subpiales múltiples
Consiste en una técnica que se aplica sobre un área epileptógena en una zona cerebral que no puede ser resecada, bien por su extensión o por tratarse de una zona elocuente como es el caso de zonas primarias motoras, sensitivas o de lenguaje. Se basa en la idea de que la propagación de las crisis se produce fundamentalmente a expensas de circuitos horizontales, mientras que la organización funcional de la corteza es preferentemente columnar, dispuesta en columnas perpendiculares a la superficie. De esa manera, si se interrumpen mediante sección las conexiones horizontales de la corteza que están implicadas en la propagación de las crisis, se minimizará el daño sobre la función de esa zona de corteza, que depende sobre todo de la estructura en columnas.

Para ello se ha desarrollado una técnica consistente en realizar múltiples cortes paralelos a la superficie pial, con una distancia de 0,5 centímetros entre cada uno dejando la corteza divida en pequeños cuadrados a modo de islas pero que están comunicados en profundidad, ya que no se lesiona la sustancia blanca ni tampoco a la vascularización (Morrel, 1989)

Resulta difícil valorar los resultados de esta intervención ya que en escasas ocasiones se realiza de manera aislada y con frecuencia se asocia a resecciones corticales. En general es un procedimiento seguro con muy pocas complicaciones. Los pocos casos en los que se lleva a cabo de manera selectiva suelen ser pacientes con síndrome de Landau-Kleffner en los que suele haber un buen resultado en cuanto a recuperación del lenguaje aunque aproximadamente el 50% permanecen con crisis(Blount, 2004) 

BIBLIOGRAFÍA
Asadi-Pooya AA, Sharan A, Nei M et al. Corpus callosotomy. Epilepsy Behav 2008;13:271-8.
Polkey CE: Alternative surgical procedures to help drug-resistant epilepsy. A review. Epileptic Disord 2003;5(2):63-75.

Morrel F, Whisler W, Bleck T. Multiple subpial transection: a new approach to the surgical treatment of focal epilepsy. J Neurosurg 1989;39:700-8.

Blount J, Langburt W, Otsubo H et al. Multiple subpial transections in the treatment of pediatric epilepsy. J Neurosurg 2004;100:118-24.