• Tratamiento del estatus epiléptico

     El tratamiento del SE debe perseguir la finalización del mismo unido a la prevención de la recurrencia de crisis, a eliminar los factores precipitantes o causales y a las complicaciones que presente. La morbi-mortalidad es alta en el estatus epiléptico convulsivo (EEC) y en bastantes casos de estatus no convulsivo (ENC) parcial complejo, mientras que es mucho menor en el EE parcial simple y EE de ausencias, por ello en estos dos últimos el tratamiento intensivo no suele estar justificado. Los dos primeros son urgencias médicas y requieren tratamiento enérgico inmediato, la demora supone mayor dificultad para controlar el EE y mayores secuelas y complicaciones.


     


    FAE de administración IV para el control del estatus
    En general, el fármaco anticonvulsivante ideal para ser empleado en el status epiléptico debe cumplir una serie de requisitos: disponibilidad para uso endovenoso o capacidad de administración y absorción rápidas, potencia suficiente que permita utilizar volúmenes pequeños en poco tiempo, penetración rápida en SNC y permanencia a este nivel, buen grado de tolerabilidad y posibilidad de utilización posterior como tratamiento de mantenimiento para evitar reinicio de las crisis (Herranz, 2000).



    En nuestro medio disponemos de cinco FAE con posibilidad de administración IV: Fenitoína (PHT), fenobarbital (PB), Ácido valproico (VPA), Levetiracetam (LEV) y recientemente se ha incorporado la Lacosamida (LCM). Todos ellos son FAE de amplio espectro. Contamos también con algunas benzodiacepinas empleadas en el control de crisis epilépticas como diacepam (DZP), midazolam (MDZ) y clonacepam (CLZ). En otros países hay que añadir también la fosfenitoína y el lorazepam IV. Otras sustancias empleadas son algunos anestésicos como el propofol y otros barbitúricos como el tiopental que se emplean en EE refractarios dentro de las UCI.



    La capacidad de pasar rápidamente la barrera hematoencefálica se consigue con fármacos muy liposolubles. Esto hace que dichas sustancias se redistribuyan a gran velocidad desde el compartimento central (plasma y órganos muy perfundidos) al periférico (grasa y músculo principalmente). Por ello se produce una caída rápida en los niveles sanguíneos, que se cuantifica como vida media de distribución. Además, los fármacos se eliminan principalmente por metabolismo hepático y excreción renal a un determinado ritmo, lo que constituye la vida media de eliminación. Los fármacos empleados en el EE y en concreto, las benzodiacepinas, tienen una vida media de distribución mucho más corta que la de eliminación, por lo que se produce una caída precoz de niveles sanguíneos y cerebrales tras la administración endovenosa, y por tanto recurrencia de las crisis, lo que lleva a la necesidad de repetir dosis en forma de bolos o bien a usar el fármaco en infusión continua.



    El diacepam fue la primera BDZ usada en el tratamiento del EE en humanos, posteriormente se han utilizado otras en distintos tipos de crisis epilépticas (clobazam, nitracepam, clonacepam, etc.). A diferencia de su uso en el tratamiento crónico de la epilepsia, en el que las benzodiacepìnas juegan un papel secundario, generalmente como fármacos coadyuvantes, en el EE son una opción de primera línea, sobre todo por la posibilidad de administración intravenosa y su rápido inicio de acción. Se emplean en el manejo extrahospitalario de las crisis subintrantes, como terapia básica inicial del status y como alternativa a barbitúricos y anestésicos en el control del status refractario.
    De las benzodiacepinas empleadas habitualmente en el tratamiento crónico de la epilepsia (clonacepam, clobazam, diacepam, loracepam, nitracepam), las que tienen utilidad en el manejo del EE son diacepam, midazolan y clonacepam. En el medio anglosajón el fármaco habitual de primera elección es el loracepam dado que se dispone de la forma para administración endovenosa.



    El diacepam es uno de los fármacos de elección para el manejo inicial del EE tanto convulsivo como no convulsivo. Según diversos estudios consigue el control de las crisis en el 75-93% de los casos. Parece ser más eficaz sobre las crisis parciales que sobre las generalizadas (Schmidt, 1996). La dosis inicial en adultos es un bolo IV de 10-20 mg a razón de 2-5 mg/min. sin exceder 30mg/8h. En niños 0,1-0,3 mg/Kg cada 15-30 min. sin exceder 10 mg. A pesar de su alta eficacia y debido a su corta vida de distribución, hasta un 50% de los pacientes que responden inicialmente experimentan recurrencia de las crisis en las dos horas posteriores, lo que hace necesario la administración posterior de otros fármacos como la fenitoína (con menor rapidez de acción pero efecto más duradero) o una pauta de infusión continua que mantenga unos niveles plasmáticos suficientes. Esto último debido a la posibilidad de efectos secundarios graves y al desarrollo rápido de tolerancia, en general, no es un abordaje recomendable y quedaría reservado a casos en los que no se pueda administrar fenitoína o fenobarbital (Schmidt , 1996).
    Los principales efectos secundarios son los comunes a todas las benzodiacepinas: sedación y somnolencia, tromboflebitis en la vía de acceso (más si infusión rápida o cristalización con soluciones salinas), hipotensión, depresión respiratoria y parada cardiaca en los casos más severos. Factores predisponentes al desarrollo de complicaciones severas son una administración muy rápida, el uso previo o concomitante de otros depresores del SNC como barbitúricos o alcohol, el empleo de lidocaína y epinefrina, edad avanzada, enfermedad hepática e hipoalbuminemia. Siempre que se administre en dosis elevadas o de forma secuencial con fenobarbital u otros fármacos depresores deberá existir una monitorización del paciente y tener previsto soporte ventilatorio.
    El empleo en niños de la vía rectal en solución a dosis de 0,5-1mg/Kg, máximo 20 mg, como manejo de las crisis prolongadas en el medio extrahospitalario logra el control inicial de las crisis hasta en el 80% de los episodios con escasos efectos secundarios
    Se han descrito algunos casos en los que la administración de diacepam puede precipitar un estatus tónico en niños con síndrome de Lennox-Gastaut (Ko, 1997).



    El clonazepam es un derivado clorado del nitracepam. A diferencia de otras benzodiacepinas presenta una alta afinidad por algunas subpoblaciones de receptores GABAA. Alcanza niveles máximos entre 1 y 4 horas tras su administración oral y se metaboliza por acetilación, con lo que la velocidad del proceso varía según el fenotipo (acetilador lento o rápido) del paciente, lo que explica la necesidad ocasional de dosis elevadas para lograr efecto terapéutico sobre las crisis (Sato, 1996). Su velocidad de distribución es alta y la de eliminación lenta, con una vida media de 20-80 horas.
    Ha mostrado eficacia en diversas formas de EE parciales y generalizados, convulsivos o no. Se administra en dosis de 1 mg en unos 30-60 seg. que se puede repetir hasta 4 veces (0,25-0,5mg en niños) con resultado habitual de supresión de las crisis y la actividad paroxística en el EEG. La solución para su administración IV debe ser constituida justo antes de su uso. Los efectos secundarios asociados son similares a los del diacepam y como éste, puede precipitar un EE tónico (Sato, 1996). La duración de acción es mayor y por ello puede haber menor grado de recurrencia de las crisis. No se recomienda su uso en infusión IV continua. A pesar de su buen perfil es una benzodiacepina poco empleada todavía en el manejo del EE. Puede ser muy útil en el manejo de status míoclónicos (Shorvon, 2000).



    El midazolam es una benzodiacepina que puede ser empleada tanto en fases iniciales como para el control de EE refractario (Lowestein, 1998). Su gran solubilidad en agua le proporciona una gran ventaja sobre el diacepam, ya que se absorbe rápidamente tras la administración IM, intranasal o bucal y produce menor venoirritación que las otras benzodiacepinas al no precisar solventes orgánicos. Sin embargo, a pH fisiológico se vuelve más liposoluble permitiendo una distribución rápida hacia los tejidos (Hanley, 2000). Tarda aproximadamente tres veces más que el diacepam en lograr niveles plasmáticos máximos, por lo que debe esperarse algo más para valorar su eficacia y acción depresora y repetir dosis si es preciso. Como se metaboliza en hígado a gran velocidad y sus metabolitos son farmacológicamente inactivos, su efecto tiene una duración corta y las crisis pueden recurrir tras su administración inicial como sucede con el diacepam. A diferencia de éste, el riesgo de acumulación tras tratamientos prolongados es menor. Se inicia con dosis de 0,1-0,3 mg/Kg a un ritmo que no supere los 4 mg/min y que se puede repetir una vez pasados 15 minutos. Las dosis empleadas en uso rectal o IM son de 5-10 mg (0,15-0,3 mg/Kg en niños) con posibilidad de otra dosis a los 15 minutos. En un estudio comparativo entre el midazolam instilado en boca mediante una cánula a dosis de 10 mg y diacepam rectal (10mg) en adultos con crisis prolongadas se obtuvo una eficacia similar en el control de las crisis en el medio extrahospitalario, lo que lo convierte en una buena opción con la comodidad que supone esta vía de administración frente a la rectal (Scott, 1999).
    Cuando se administra vía IM a dosis de 0,2 mg/Kg en bolo tiene al menos la misma eficacia que el diacepam IV, es bien tolerado, induce menos compromiso respiratorio y tiene una corta latencia de acción. Puede ser considerado como una buena opción al manejo del EE generalizado cuando hay dificultades de acceso endovenoso (Towne, 1999).
    El midazolam también es un fármaco con indicación en el manejo del EE refractario. Es la única benzodiacepina en la que sí se recomienda su empleo en infusión IV continua. Se empieza con 10 mg seguidos por una perfusión a 0,05-0,4 mg/Kg/hora. El principal problema es el riesgo de hipotensión, que con frecuencia requiere drogas vasoactivas como la dopamina. El uso a largo plazo está limitado por la taquifilaxia, con una clara disminución de su efectividad pasadas 24-48 horas (Lowestein, 1998). En un estudio se vio que aproximadamente la mitad de los pacientes pueden experimentar crisis una vez suspendido el tratamiento, el riesgo es menor si se emplea midazolam a dosis que lleven a brote-supresión en el EEG con una duración más prolongada de la infusión o bien añadiendo otros anticomiciales (Claassen, 2001).



    El Loracepam es una benzodiacepina con gran potencia anticonvulsiva. Su uso está ampliamente extendido y en muchos países es un fármaco de primera elección en el manejo del EE. Se administra a dosis de 4 mg IV en bolo lento una o dos veces. En estudios comparativos es igual de eficaz que el diacepam con un efecto más duradero y algo menor incidencia de efectos secundarios adversos (Alldredge, 2001). Hay estudios que demuestran que su eficacia es similar a la de la fenitoína en el control del SE (Treiman, 1998). En nuestro medio no se dispone del fármaco para administración IV.
    Las recomendaciones generales en cuanto al papel de las benzodiacepinas en el EE son que son fármacos que se emplean en los tres escalones del manejo del EE. A nivel extrahospitalario se emplean el diacepam rectal para los niños y en el caso de adultos existe esa opción y probablemente preferible el midazolam bucal o su administración IM. En el medio hospitalario el diacepam o loracepam IV son el tratamiento inicial de elección (valorar midazolam IM si no hay acceso venoso o bien clonacepam IV en algunos casos, sobre todo status mioclónicos). antes de la administración de un fármaco antiepiléptico propiamente dicho que tienen una vida media mayor. En el caso del EE refractario, el midazolam IV en perfusión es una opción alternativa a otros fármacos anestésicos o barbitúricos.



    En cuanto a los FAE empleados en el tratamiento de los EE, estos son PHT, VPA, PB y LEV. Recientemente se ha introducido la LCM, aunque su experiencia en el estatus es todavía muy limitada. Las principales características y posología de estos FAE se revisa en el capítulo de tratamiento médico de la epilepsia (LINK)



    EE generalizado tónico-clónico
    Partiendo de la definición más aceptada en la actualidad, podemos dividir varias fases dentro del EE tonico-clónico generalizado. Cada una de ellas presenta un manejo farmacológico específico.
    • EE en desarrollo o inicial: Es aquel en el que las CTCG se prolongan durante más de 5 minutos o se producen crisis intermitentes durante más de 15 minutos sin recuperación del nivel de conciencia. Esta situación ya implica la necesidad de tratar con antiepilépticos intravenosos a estos pacientes con riesgo alto de desarrollar EE aun asumiendo que en algunos las crisis podrían cesar espontáneamente
    • EE establecido: Es aquel que se ajusta a la definición “clásica” en la que se producen crisis continuas durante más de 30 minutos o crisis intermitentes sin recuperación conciencia.
    • EE Refractario: Tampoco hay consenso en cuanto a su definición, pero se acepta que es aquel EE que no responde a dos o tres líneas de tratamiento IV o el EE que se prolonga más de 60 minutos (Mayer, 2002)
    Debido a los cambios moleculares y neuroquímicos que se suceden en el cerebro durante un EE, a medida que se prolonga, éste se vuelve más refractario al tratamiento, por lo que debe ser lo más precoz posible. Estos cambios pasan, entre otros, por una liberación masiva de GABA que produce la saturación e internalización de los receptores de GABA. Con ello, se produce un predominio de glutamato y ello puede explicar, al menos en parte, el fallo de los fármacos gabaérgicos para controlar el EE refractario (Wasterlain, 2008).


     


        Fase inicial
    Lo más habitual es que se produzca en el medio extrahospitalario. Se debe intentar colocar al paciente en una postura en la que no se haga daño, evitando introducir cualquier tipo de objeto en la boca. En cuanto a los fármacos se emplearán benzodiacepinas, que tiene un inicio de acción rápido. La vía de administración dependerá del contexto del paciente. Si se dispone de acceso endovenoso se administra diacepam o loracepam IV. La pauta más habitual son bolos de diacepam IV a ritmo de 2 mg/min hasta cese de las crisis, con un máximo de 20mg. Alternativas eficaces y seguras son el diacepam rectal (empleado habitualmente en niños) y el midazolam intranasal o bucal, que se ha mostrado eficaz tanto en el manejo de convulsiones febriles prolongadas como en el manejo de otros tipos de crisis. Disponemos de un estudio prospectivo comparativo sobre el manejo extrahospitalario del EE en adultos. Se comparó diacepam IV (5 mg) frente a loracepam IV (2 mg) frente a placebo. Los resultados concluyeron que las crisis cesaban significativamente más con loracepam o diacepam que con placebo e incluso se observaba una tendencia a presentar mayores complicaciones respiratorias o cardiovasculares en los pacientes que había recibido placebo (Alldredge, 2001)


     


        EE TC establecido
    Ya en el medio hospitalario hay que realizar una serie de medidas de manera sistemática, encaminadas a garantizar la ventilación del paciente, corregir las alteraciones metabólicas y respiratorias e indagar posibles causas del estatus (sobre todo tóxico-metabólicas y determinación de niveles de FAE si el paciente es epiléptico en tratamiento).
    Lo primero es mantener la vía aérea permeable, colocar al paciente en decúbito y evitar aspiración. Administrar O2 al 100% y obtener un acceso endovenoso para extraer una analítica, gasometría arterial y niveles si tomaba FAE. Hay que monitorizar TA y frecuencia cardíaca. La mayoría de los protocolos recomiendan, antes de recibir los resultados de la analítica, administrar un bolo de 50 ml. De glucosa al 50% y suero glucosalino IV añadiendo 100 mg. de tiamina.
    Posteriormente, si ya se han administrado benzodiacepinas a dosis suficiente, hay que añadir un FAE, ya que aunque su inicio de acción es más lento, su vida media es más prolongada. Existen muchos protocolos de manejo farmacológico del EE. Dado que ninguno se ha obtenido tras un estudio aleatorizado debemos emplear aquel reconocido en nuestra institución y con el que nos encontremos más familiarizados.
    El fármaco más empleado ha sido la fenitoína (PHT), se emplea como Perfusión IV a dosis de unos 1000 mg en 500 cc. salino en 20-30 min. (18-20 mg/kg se puede añadir dosis adicional 10 mg/kg). Siempre hay que monitorizar la frecuencia cardíaca con PHT, ya que existe riesgo potencial de arritmias e hipotensión más frecuente en sujetos con alguna cardiopatía y ancianos. No debe administrarse en soluciones glucosadas. Existe un profármaco de la PHT, la fosfenitoína (no disponible en todos los medios) que permite una administración más rápida, dispone de forma IM., carece de efectos locales irritativos y tiene menor incidencia de arritmias. Una alternativa a DPH es el Ácido valproico (VPA) con menos efectos secundarios en administración parenteral. El VPA resulta de primera elección en EE mioclónicos y de ausencias. Se debe iniciar como bolo 10-30 mg/kg IV y perfusión posterior de 1 mg/kg/h.
    Si no se controlan las crisis existen otras posibilidades, como repetir PHT hasta un máximo de 30mg/Kg ó utilizar diacepam IV en perfusión, bolos de fenobarbital (estos siempre en un medio donde sea posible intubar y ventilar al paciente si lo precisa) o añadir el FAE (PHT o VPA) no usado antes. En este punto algunos autores consideran el utilizar LEV como alternativa al primer FAE. Aunque todavía hay escasa experiencia, algunas series retrospectivas lo presentan como un FAE seguro y eficaz como adyuvante, controlando las crisis en un 44-70%. Resulta más eficaz si se administra con un bolo inicial seguido de dosis que oscilan entre los 1500-3000 mg/d. Puede ser especialmente interesante en pacientes con hepatopatía, dado su metabolismo y excreción renal.(Wasterlain, 2008).


     


       EE refractario
    Aunque no hay consenso completo en cuanto a su definición, se acepta que es aquel EE que no responde a dos o tres líneas de tratamiento IV o el EE que se prolonga más de 60 minutos (Mayer, 2002).
    El principal estudio prospectivo sobre el tratamiento del EE convulsivo (Treiman, 1998) encuentra que el 55% de los casos de EE responden al tratamiento inicial (benzodiacepinas más fenitoína) y el 15% de los EE sutiles. Aunque estos pacientes luego recibían fenobarbital, las conclusiones del estudio sugieren que se consigue poco añadiendo fármacos estándar adicionales, sólo responden un 7% de los SEC y un 3% de los SE sutiles. Por ello, la mayoría de los autores proponen que el SE refractario al tratamiento inicial debe ser controlado con agentes anestésicos como midazolan, propofol o pentobarbital, que se utilizan a dosis altas, en infusión continua en pacientes con monitorización cardio-respiratoria. Estos pacientes necesitan ventilación asistida y fármacos vasopresores para controlar los efectos hipotensores de todos estos fármacos, así como manejo de todas las complicaciones sistémicas (acidosis, alteraciones electrolíticas, rabdomiolisis, hipoxemia, hipertermia, etc.) que frecuentemente presentan los pacientes con EE convulsivo prolongado. Por todo ello, el paciente con EE refractario debe ser controlado en unidades de cuidados intensivos.
    No disponemos de estudios prospectivos comparativos sobre las distintas alternativas de tratamiento en el EE refractario. Una revisión sobre los principales tratamientos (Claassen, 2002) considera que no existen diferencias significativas en cuanto a la mortalidad por EE refractario (46-52%) independientemente del tratamiento que se utilice (midazolam, propofol o pentobarbital). El pentobarbital es un fármaco ligeramente superior en cuanto al control de las crisis pero también es el que produce hipotensión severa en mayor número de pacientes. El tiopental tiene un comportamiento similar, ya que se metaboliza a pentobarbital. Tanto midazolam como propofol tienen una eficacia similar y menor riesgo de provocar hipotensión severa. Una desventaja del midazolam es la alta frecuencia de taquifilaxia y la reaparición de crisis al disminuir dosis, que es mayor que con propofol. Este último puede producir, especialmente en niños, una cuadro de hipotensión, lipidemia y acidosis metabólica que constituye el llamado “síndrome de infusión de propofol”.
    Un aspecto todavía no aclarado de manera definitiva es cuál debe ser el patrón EEG a alcanzar cuando tratamos con fármacos depresores un EE refractario. Existe la posibilidad de llegar a un trazado de supresión difusa de la actividad cerebral frente a la de obtener en EEG que confirme solo la supresión de crisis, independientemente de la actividad cerebral de fondo. En el primer caso son más frecuentes las complicaciones sistémicas, fundamentalmente la hipotensión severa, mientras que en el otro hay mayor riesgo de reaparición de crisis al suspender la medicación (Claaseen, 2002). Por otro lado, tampoco hay acuerdo sobre cuánto tiempo debe mantenerse al paciente con un EEG de supresión. La práctica más habitual es la de mantenerlo entre 48-72 horas, asegurándose de que al iniciar la retirada del fármaco anestésico el paciente tiene una dosis adecuada de fármacos antiepilépticos, para minimizar el riesgo de recurrencia de crisis.
    Otros fármacos que han sido empleados con éxito en algunos casos de EE refractario son topiramato y levetiracetam. La ketamina es un agente anestésico que antagoniza los receptores de NMDA de glutamato y se propone como un fármaco a emplear en fases tardías del EE. Produce un efecto vasopresor, lo cual puede ser una ventaja en muchos de estos pacientes pero está contraindicada en pacientes con TCE y otras situaciones que cursen con aumento de la presión intracraneal (Wasterlain, 2008).
    Otras alternativas, consideradas en contextos clínicos muy concretos son el uso de terapias inmunomoduladoras como los esteroides, ciclos de Inmunoglobulinas IV o plasmaféresis, que se emplean en EE de encefalopatías autoinmunes como las encefalitis límbicas o Rasmussen. También se han descrito casos aislados con respuesta de EE refractarios tratados con dieta cetogénica en niños, cirugía (EE focales) e incluso hay descritas respuestas con estimulación magnética trasncraneal (casos de epilepsia parcial continua) y terapia electroconvulsiva (TEC). (Consensus ILAE, 2008)


     


        EE sutil
    El tratamiento del EE convulsivo con loracepam (0,1mg/k) o diazepam (0,15mg/k) seguidos de fenitoína (18mg/k) o Fenobarbital (18mg/k), logra terminar el estatus en sólo 8-24% de los casos, sin diferencias significativas entre los distintos fármacos, (Treiman, 1998). Debemos considerar, por tanto, que el ES en la mayoría de los casos corresponde a un estatus refractario y se debe proceder de forma inmediata al tratamiento en perfusión y con dosis anestésicas de midazolam, propofol o barbitúricos para evitar el riesgo creciente de daño cerebral. Se recomienda utilizar la dosis de anestésico necesaria para alcanzar en el EEG el patrón de brote supresión o supresión generalizada.
    En general se considera que debe adoptarse una actitud similar ante otros EE en coma dado que el EE empeora el pronóstico de la enfermedad subyacente (Meierkord, 2006).


     


    EE no convulsivos
    El ENC más frecuente es el de tipo parcial complejo (Meierkord, 2007). Como comentamos anteriormente, otros tipos de ENC son los estatus de ausencias (EA), los estatus parciales simples sin manifestaciones motoras evidentes (EPS) y los estatus sutiles o estatus electrográficos en el paciente en coma (ES) . Es indiscutible la elevada mortalidad y morbilidad que supone un estatus epiléptico convulsivo y por ello su manejo debe ser rápido y agresivo, con empleo de medicación antiepiléptica intravenosa y sedación profunda o anestesia en los casos refractarios. Sin embargo, en los ENC existe una importante controversia sobre la gravedad de las posibles secuelas neurológicas resultantes y la necesidad o no de tratamiento agresivo. Hasta la fecha no existen estudios randomizados controlados sobre el manejo del ENC.
    El principal problema a la hora de protocolizar el manejo de los ENC se debe a la disparidad de datos, en cuanto a pronóstico y complicaciones que aparece en las distintas series y a la ausencia de estudios controlados que agrupen muestras homogéneas de pacientes.
    Según el grado de disminución del nivel de conciencia, las series de pacientes ambulatorios con ENC y una disminución moderada del nivel de conciencia revelan una escasa morbi/mortalidad, mientras que los estudios que evalúan pacientes en unidades intensivas, generalmente en coma, muestran cifras muy elevadas de morbilidad y mortalidad (Kaplan ,1999).
    Si atendemos al tipo de ENC, también encontramos distintos hallazgos. Por un lado las secuelas parecen nulas en el caso de EA, tanto los que aparecen en pacientes con epilepsias generalizadas (sobre todo por empleo de fármacos contraindicados como la carbamacepina) como el estatus de ausencias de novo del anciano al que se ha suspendido bruscamente tratamiento con psicofármacos, habitualmente benzodiacepinas. Las series de EPC ofrecen resultados mucho más diferentes, en la mayoría los pacientes vuelven a la situación basal tras el control del estatus pero algunos casos bien descritos muestran déficit mnésicos prolongados o importante morbilidad y mortalidad no despreciable (Krumholz, 1995). El principal problema radica en que las series clínicas generalmente carecen de una valoración neurológica y neuropsicológica premórbida y en otros casos es difícil separar las secuelas debidas al ENC de elementos como un retraso mental previo, enfermedades progresivas o degenerativas coexistentes y el efecto de crisis epilépticas de repetición sumado al efecto de los FAE. En general, casi toda la morbilidad parece derivarse más de las patologías coexistentes del paciente o que provocaron el estatus (en el anciano fundamentalmente ictus, infecciones graves, neoplasias, demencias) que del propio estatus (Kaplan, 1996). Sabemos que el estatus convulsivo produce daño neuronal en modelos animales y en estudios en humanos. El ENC se asocia con descargas de menor frecuencia que el estatus convulsivo y se ha comprobado en animales que dichas descargas de menor frecuencia causan menor daño neuronal, particularmente en los que tienen epilepsia previa o han recibido tratamiento con FAE (Drislane, 2000; Treiman, 2006). Esta observación estaría en consonancia con los resultados de un estudio en 100 pacientes con ENC, en los que los casos debidos a descompensación de una epilepsia previa tenían una baja mortalidad (3%), mientras que los que presentaban ENC debido a una alteración médica aguda tenían una mortalidad del 27%1. En lo que se refiere a pacientes comatosos con ES el pronóstico parece mucho peor en casi todos los trabajos, en gran parte debido a que la causa subyacente suele ser grave (por ejemplo encefalopatías anóxicas) y que la duración del estatus es prolongada (Meierkord , 2007; Treiman, 2006).
    El problema que se plantea es si el riesgo, probablemente bajo, de secuelas cognitivas del ENC merece asumir el riesgo, también moderado, de efectos adversos achacables al empleo de FAE IV. En el caso del estatus convulsivo es indudable que sí, pero en el ENC no hay estudios que respalden una u otra opción. Es evidente que el diagnóstico precoz del estatus es una condición indispensable, ya que a mayor precocidad en el tratamiento, mejor y más rápida es la respuesta y menores son las complicaciones (lesiones físicas, aspiración, neumonía o la posibilidad de que un ENC derive en un estatus convulsivo si se prolonga en el tiempo). Lo que no está claro es si este control se debe alcanzar empleando FAE orales o benzodiacepinas a dosis bajas o la pauta de medicación IV habitual de los estatus convulsivos.


     


        EE de ausencias
    El EE de ausencias es un cuadro que puede aparecer en pacientes que tienen una epilepsia generalizada o bien deberse a la suspensión brusca de fármacos como benzodiacepinas en un anciano no epiléptico. No parece asociarse con secuelas a largo plazo por lo que su manejo debe ser conservador, hay que corregir la causa desencadenate (habitualmente restituir el tratamiento previo que se suspendió de forma brusca) y añadir benzodiacepinas orales o a bajas dosis IV o, si no hay respuesta, se puede emplear ácido valproico para evitar los riesgos derivados de la alteración del nivel de conciencia y la posibilidad de que se produzcan finalmente CTCG (Meierkord, 2007; Waterhouse, 2001; Drislane, 2000; Treiman, 2006).


     


        EE no convulsivo parcial complejo (EPC)
    En el caso del ENC parcial simple no se han descrito secuelas neurológicas o sistémicas a largo plazo, por lo que se procede de manera similar con la opción de emplear fármacos eficaces en el manejo de las crisis parciales y cuyo esquema de introducción oral pueda ser rápido como carbamacepina, oxcarbacepina, fenitoína o levetiracetam (Walker, 2007).
    En el EPC es posible que la demora en su control acarree secuelas fundamentalmente mnésicas, pero parece que el principal motivo de las altas cifras de morbi/mortalidad de algunas series se debe más a las patologías asociadas que presentaban los pacientes (Kaplan, 1999; Krumholz, 1995). En general se recomienda emplear benzodiacepinas a dosis bajas, salvo que impliquen riesgo importante de depresión respiratoria, seguidas de un antiepiléptico de efecto prolongado como fenitoína (evitar si hay alteraciones del ritmo cardíaco), valproico o levetiracetam (Meierkord ,2007; Walker ,2001; Drislane, 2000; Walker ,2007). La lacosamida es otra posible alternativa aunque, hasta la fecha, solo se han descrito casos anecdóticos y su empleo se restringe a pacientes en los que no se pueden utilizar los FAE previos. Cuando no se logra un control adecuado deberán añadirse fármacos antiepilépticos por vía oral útiles en crisis parciales como carbamacepina (Ballenger, 1983) levetiracetam (Rupprech, 2007) o topiramato (Towne, 1993). En pacientes epilépticos con EPC la primera medida será averiguar si hubo un cumplimento adecuado del tratamiento e incrementar dosis de los FAE que ya recibían y si no hay respuesta, las siguientes medidas serán como en el caso anterior. En general, en ausencia de otras patologías asociadas, el pronóstico suele ser bueno (Meierkord, 2007). En cualquier caso, ante EPC refractarios, se deberá individualizar el manejo y la decisión de emplear fármacos que requieran intubación como fenobarbital, midazolan, tiopental o propofol, valorando los beneficios frente a los riesgos inherentes a estos fármacos y a la estancia en UCI. Pacientes, en especial ancianos, con enfermedades concomitantes graves probablemente no se benefician de un manejo tan agresivo (Litt, 1998).


     


     


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