• Otros tratamientos en desarrollo para la epilepsia

     Además de los fármacos antiepilépticos y las alternativas ya comentadas para los pacientes refractarios al tratamiento médico, como son la cirugía, el estimulador del nervio vago y la dieta cetogénica se están investigando y desarrollando otras técnicas, tanto en el campo de la neuromodulación cerebral como en otros, todavía en fase muy experimental, como son la liberación local de fármacos, los estudios con injertos neuronales y terapia génica.



    Neuroestimulación
    Dejando aparte la estimulación del nervio vago en la epilepsia hay otras terapias de estimulación cerebral que son ampliamente aceptadas y utilizadas en patologías neurológicas como los trastornos del movimiento (enfermedad de parkinson, temblor y distonías fundamentalmente) y en el manejo del dolor crónico refractario. En epilepsia todavía nos encontramos en fase de desarrollo en cuanto a las terapias neuromoduladoras, muchas de ellas con ensayos clínicos en curso cuyos resultados abrirán o desestimarán estas líneas de investigación. La neuroestimulación puede aplicarse en distintas dianas como son el foco epiléptico, la región epiléptica, las vías de propagación o en estructuras cerebrales profundas. Dependiendo del tipo de estimulación programado se puede hablar de estimulación continua o crónica y estimulación a demanda, cuando está vinculada a sistemas de detección de crisis que, en función de la información recibida, activan su funcionamiento con unos parámetros de estimulación programados. Dependiendo de la diana terapéutica la estimulación puede ser profunda o cortical.



    Todavía no se conoce con exactitud cuáles son los mecanismos por los que actúa la estimulación cerebral en epilepsia ni los requerimientos más idóneos de los pacientes candidatos a estas técnicas, obviamente no subsidiarios a los tratamientos “estándar” (Pollo ,2007).



    En cuanto a la estimulación cerebral profunda, son varias las dianas propuestas en estudios experimentales: tálamo, cerebelo, núcleo caudado, subtálamo e hipocampo.



    Sobre el tálamo, cuyo papel sincronizador en la génesis de algunos tipos de crisis es conocido, disponemos de los resultados preliminares de un ensayo clínico (SANTE: Stimulation of the Anterior Nucleus of the Thalamus for Epilepsy) en los que la estimulación bilateral del núcleo anterior del tálamo conseguirían un control de las crisis del 38% a los 3 meses y reducción de más de la mitad de las crisis en el 60% de los pacientes en un plazo comprendido entre 1 y 4 años. (Graves 2005). Otra de las dianas exploradas en el tálamo es el núcleo centromediano, cuyos resultados hasta ahora son contradictorios, con un trabajo abierto sobre 13 pacientes que obtuvo mejoría de crisis generalizadas (Velasco 2006) y otro controlado doble-ciego en 7 pacientes que no mostró mejoría significativa (Fisher, 1992).
    Se han publicado pequeñas series en estimulación subtalámica bilateral con algunos resultados alentadores (Bergey, 2009). La utilización de este núcleo como diana parte de experiencias con estudios en animales donde la estimulación con frecuencias altas (130Hz) suprimía crisis de ausencia y clónicas.



    Estudios controlados con estimulación subdural sobre cerebelo no han confirmado la posible eficacia que proponían algunos estudios abiertos (Theodore, 2004). Sí parece que la estimulación sobre el hipocampo utilizando altas frecuencias puede tener un efecto beneficioso sobre las crisis parciales complejas (Vonck, 2005)



    La estimulación cerebral cortical ofrece resultados alentadores, tanto para la realizada en modo continuo como para los dispositivos de estimulación a demanda, vinculados a sistemas de detección precoz de crisis, que se activarían ante los cambios preeliminares que se detectan en el área epileptógena antes de que se produzca la crisis epiléptica, inhibiendo el desarrollo de ésta última. Actualmente está en marcha un ensayo multicéntrico en 180 pacientes con epilepsia focal refractaria con un neuroestimulador (Neuropace) a demanda implantado en el cráneo. Un informe preeliminar describe una reducción del 45% de crisis en 7 de 8 pacientes con un seguimiento de 9 meses sin efectos adversos relevantes (Bergey, 2009). Por supuesto, queda esperar a resultados definitivos para conocer mejor su eficacia y perfil de seguridad. Otra de las limitaciones actuales de la estimulación cortical a demanda es el desarrollo de programas de anticipación o detección precoz de crisis que sean sensibles y fiables y activen, cuando sea necesario, al estimulador.



    Por último, la estimulación magnética transcraneal (EMT), empleada como técnica de estudio neurofisiológico de las áreas motoras corticales y de la vía corticoespinal, a través del registro de los potenciales evocados motores, se ha propuesto como procedimiento con fines terapéuticos en depresión, dolor y epilepsia. Su utilización se basa en la capacidad de producir una despolarización de las neuronas corticales sobre las que se sitúa el dispositivo mediante la generación de un campo magnético. La EMT repetitiva a bajas frecuencias (inferiores a 1 Hz) sería capaz de reducir la excitabilidad neuronal y por tanto, aumentar el umbral para las crisis si se sitúa sobre el foco epiléptico, mientras que a altas frecuencias (por encima de 10 Hz) tendría el efecto opuesto. Estudios no controlados apuntan a un efecto beneficioso sobre las crisis cuando se emplea EMT a frecuencias inferiores a 1 Hz (Bae, 2007), sin embargo, estos resultados no se han podido reproducir en estudios controlados con placebo, por lo que queda por ver cuál es el papel de la EMT en el manejo de la epilepsia.


     


    BIBLIOGRAFÍA
    - Pollo C, Villemure JG. Rationale, mechanism of efficacy and anatomical targets and future prospects of electrical deep brain stimulation for epilepsy. Acta Neurochir 2007; 97:311-320


    - Graves NM, Fisher RS. Neurostimulation for epilepsy, including a pilot study of anterior nucleus stimulation. Clin Neurosurg 2005;52:127-34.


    - Velasco A, Velasco F, Jiménez F, Velasco M, Castro G, Carrillo- Ruiz J. Neuromodulation of the centromedian thalamic nuclei in the treatment of generalized seizures and the improvement of the quality of life in patients with Lennox-Gastaut syndrome. Epilepsia 2006;47:1203-1212.


    - Fisher RS, Uematsu S, Krauss G et al. Placebo-controlled pilot study of centromedian thalamic stimulation in the treatment of intractable seizures. Epilepsia 1992;33:841-51.


    - Bergey JK. Brain stimulation. In Shorvon S, Perucca E, Engel J Jr eds. The treatment in epilepsy. Oxford: Wiley-Blackwell; 2009, P 1025-33


    - Theodore WH, Fisher R. Brain stimulation for epilepsy. Lancet Neurol 2004;3:111-118


    - Vonck K, Boon P, Claeys P, Dedeurwaerdere S, Achten R, Van Roost D. Long term deep brain stimulation for refractory temporal lobe epilepsy. Epilepsia 2005;46 (Suppl 5):98-9


    - Bae EH, Schrader LM, Katsuyuki M et al. Safety and tolerability of repetitive transcraneal stimulation in patients with epilepsy. Epilepsy Behav 2007;10:521-8