• Introducción a la cefalea y el dolor craneal

    Las cefaleas son uno de los procesos más frecuentes y discapacitantes que existes. Es fundamental un conocimientoadecuada de las mismas no solo por las posibilidades terapéuticas sino por la necesidad de hacer un diagnóstico adecuado y descartar otras enfermedades que pueden cursar con cefalea.


     


    Fisiopatología del dolor craneal


    El parenquima cerebral es insensible al dolor con la excepción de los núcleos del rafe. El dolor de que aparece en las cefaleas es producido fundamentalmente por la activación de los receptores nociceptivos periféricos. Las estructuras craneales sensibles al dolor son la piel, el tejido subcutáneo, músculos, arterias extracraneales, periostio, ojos, oídos, cavidades intracraneales, senos paranasales, grandes senos venosos, las arterias meníngea y temporales y los pares craneales.


    Los estímulos dolorosos son trasmitidos al sistema nervioso central por el nervio trigémino y en menor medida por el nervio facial, glosofaríngeo, vago y las tres primeras raíces cervicales. En el tronco estos nervios suelen hacer sinapsis en el núcleo espinal del trigémino que posteriormente proyectaran al núcleo ventral posteromedial del tálamo y de aquí a la corteza parietal. Existe además un sistema endógeno de analgesia activado por la administración de opiaceos o por substancias endógenas.


     


    El sistema trigémino-vascular está compuesto por el núcleo salival superior y parte parasimpática del núcleo facial y del nervio trigémino. El controlador de dicho sistema es el núcleo espinal del trigémino. La activación de este sistema induce la liberación retrógrada en los terminales trigeminales adyacentes a los vasos leptomeningeos de péptidos que causan la inflamación vascular aséptica. Además en las terminaciones parasimpáticas del nervio facial se liberarían otros péptidos que inducen la dilatación de los vasos.


     


    Epidemiología de la cefalea


    La prevalencia de la cefalea tensional es mayor, pero la migraña es motivo de consulta más frecuente. Se calcula que entre el 10 y el 15% de la población es migrañosa. Afecta al 6% de los varones y del 15 al 18% de las mujeres, alcanzando su máxima prevalencia entre los 25 y 55 años de edad (90% de las personas han sufrido su primer ataque antes de los 40 años) y ello explica su enorme trascendencia e impacto en el terreno social y laboral. No parecen existir diferencias significativas de prevalencia en relación a factores sociales, culturales, ni de carácter étnico, pero sí se observan diferencias en relación a las distintas áreas geográficas, siendo los países europeos y norteamericanos en los que hay una frecuencia de presentación más elevada. La historia familiar de migraña está presente en más del 90% de los casos, y aproximadamente el 70% de los migrañosos tiene parientes de primer grado con migraña David Pérez 2006, Porta-Etessam 2003).


     


    Aproximación clínica


     - Aspectos clínicos diferenciadores cefalea primaria frente a secundaria


    En la anamnesis de las cefaleas siempre buscamos datos diferenciadores para valorar la posibilidad de una cefalea enfermedad (primaria) o cefalea síntoma (secundaria). Entre los datos más importantes se debe destacar (Mateos, 2009):


    a) Déficit focales en la exploración


    b) Edema de papila


    c) Soplos orbitarios o intracraneales


    d) Déficit neurológico prolongado.


    e) Concomitancia con crisis comiciales.



    1251
    f) Cefalea crónica diaria o persistente con intensidad progresiva (neurologo de zona).


    g) Cefalea que aumenta con el sueño, o se desencadena con maniobras de Valsalva o con el decúbito.


    h) Cefalea explosiva o “la peor cefalea de mi vida”.


     


     


     


     - La historia clínica en cefaleas


    La historia clínica es la herramienta disgnóstica más importante y poderosa que existe. Debe ser detallada y analizando varios aspectos de las características del dolor(Mateos, 2009, Pérez Martínez 2006, Porta-Etessam 2003).


    a) Determinar el número y tipos de cefaleas que padece.


    b)La duración global que es el indicador más importante de la causa subyacente.


    c)La secuencia temporal, comienzo.


    d) Localización.


    e) Cualidad del dolor


    a) Síntomas asociados.


    b) Factores precipitantes.


    c) Antecedentes familiares.


     


     - Exploración


    Tras la anamnesis se debe realizar la exploración física y neurológica analizando(Porta-Etessam 2003):


    a) Estado mental


    b) Presión arterial y frecuencia cardiaca.


    c) Pares craneales incluyendo fondo de ojo.


    d) Reflejos de extensión fásicos.


    e) Auscultación carotídea y cardiaca.


    f) Palpación de músculos de la cabeza y cuello y puntos dolorosos.


    g) Evaluación del equilibrio y movimiento


    h) Pulsos periféricos (especialmente antes de prescribir fármacos vasoconstrictores).


     


     - Estudios complementarios en las cefaleas


    Las pruebas diagnósticas adecuadas a realizar a los pacientes con cefalea no es un punto solucionado. Aun no existe un consenso en las pruebas que se deben realizar a los pacientes con sospecha clínica de una cefalea primaria y aún menos en el caso de la migraña. Muchos neurólogos consideran que el diagnóstico de migraña se puede establecer mediante los criterios de la Sociedad internacional de cefaleasdolor (Mateos, 2009, Pérez Martínez 2006, Porta-Etessam 2003).


     


    Para aumentar la especificidad (disminuir los falsos positivos) Raskin ha planteado unos indicadores de benignidad de una cefalea adicionales a los de la IHS:


    1) Asociación regular con la menstruación;


    2) aparece después (no durante) un ejercicio mantenido;


    3) cede con el sueño;


    4) los dolores se desencadenan ocasionalmente con algunos alimentos, olores o cambios ambientales. Son unos criterios basados en la experiencia que no han sido validados(Porta-Etessam 2003).


     


    Debemos considerar las pruebas de neuroimagen en los pacientes que presenten:


    a) Déficits focales en la exploración


    b) Edema de papila


    c) Soplos orbitarios o intracraneales


    d) Déficit neurológico prolongado.


    e) Concomitancia con crisis comiciales.


    f) Cefalea crónica diaria o persistente con intensidad progresiva.


    g) Cefalea que aumenta con el sueño, maniobras de Valsalva o con el decúbito.


    h) Cefaléa explosiva o “la peor cefalea de mi vida”.


    i) Cefalea en pacientes oncológicos, con enfermedades infecciosas (tuberculosis, …) o inmunodeprimidos.


    j) EEG indicativo de lesión focal.


    k) En los ancianos tras traumatismo craneoencefálico o caída reciente.


    l) Trastornos del comportamiento


    m) Cefalea con síntomas que no aparecen en los criterios de la IHS para la migraña con aura (diplopia, vértigo, …).


    n) Paciente angustiado que dude sobre el diagnóstico de migraña.


    o) (posiblemente) En las cefaleas con comienzo por encima de los 50 años.


    p) (posiblemente) Cefalea hemicraneal que simpre afecta al mismo lado con síntomas contralaterales.


     


    La punción lumbar (LP) se debe plantear en los pacientes a) con signos de meningismo, b) cefalea grave recurrente y progresiva de reciente comienzo, c) cefalea en pacientes con edema de papila y estudios de neuroimagen normales, d) cefalea que aumenta con la bipedestación y cede con el decúbito (para descartar hipotención del líquido cefalorraquídeo), e) cefaleas explosivas, f) cefaleas progresivas, g) cefalea crónica e intratable, h) cefalea con alteración del nivel de consciencia, h) en pacientes inmunodeprimidos o con cáncer. Evidentemente en la mayoría de estas situaciones el paciente debe tener una prueba de neuroimagen normal previa a la punción lumbardolor (Porta-Etessam 2003).


     


    Se han descrito varias alteraciones en el EEG en los pacientes con migraña, como enlentecimiento bilateral y asimátrico de las regiones posteriores, variaciones en el patrón del alfa, enlentecimiento del trazado durante la hiperventilación, etc. Teniendo en cuenta que un 10 al 15% de las personas sanas pueden presentar alteraciones en el EEG y que no ha demostrado ser útil en el diagnóstico de los subtipos de cefaleas ni para descartar lesiones intracraneales no parece adecuado utilizarlos como método diagnóstico de rutina. Sin embargo en algunas circunstancias podría ser de utilidad como


    a) en pacientes con crisis concomitantes,


    b) alteración del nivel de consciencia;


    c) síntomas neurológicos transitorios sin cefalea,


    d) sospecha de encefalopatía o de encefalitis;


    e) Déficits neurológicos persistentes;


    f) (para algunos autores) como EEG basal antes de iniciar terapias potencialmente convulsivógenas(Porta-Etessam 2003).


     


    Bases neurofarmacológicas del tratamiento de las cefaleas


    Un aspecto interesante de los tratamientos utilizados en la migraña y otras cefaleas es el mecanismo de acción. El conocimiento es variado y algunos de ellos comparten aspectos farmacológicos mientras otros actúan sobre varios receptores. Dentro de los que han mostrado eficacia en el tratamiento de la migraña destacan aquellos que presentan un mecanismo de acción que incluya el bloqueo de los canales de calicio. A continuación resumimos algunos de los fármacos utilizados en el tratamiento de la migraña, epilepsia y dolor neuropático y sus mecanismos de acción


     


    Canales de sodio


    • Fenitoína


    • Carbamacepina


    • Oxcarbacepina


    • Eslicarbacepina


    • Lacosamida


    • Lamotrigina


    • Rufinamida


     


    Canales de calcio


    • Valproato


    • Zonisamida


    • Gabapentina


    • Topiramato


    • Lamotrigina


     


    Canales GABA


    • Valproato


    • Gabapentina


    • Tiagabina


     


    Canales de sodio


    • Fenitoina


    • Carbamacepina


    • Oxcarbacepina


    • Eslicarbacepina


    • Lacosamida


    • Lamotrigina


    • Rufinamida


     


    Canal de potasio


    • Retigabina


     


    Escalas de valoración de la cefalea 


    La mayoría de ellos se han diseñado para la valoración de pacientes con migraña


    Cuestionario de calidad de vida de la migraña a las 24 horas de tratamiento. 


    La siguiente escala ha sido diseñada para evaluar el impacto en la calidad de vida de la migraña. Al ser una escala que se debe aplicar a las 24 horas del episodio migrañoso no sirve para relacionar el grupo de casos con controles acefalálgicos y por lo tanto se suele utilizar en estudios con fármacos antimigrañosos.


    Ha sido utilizado en varios estudios en España y trata de integrar entre las variables los criterios de la HIS.


     


    Como podemos ver la escala incluye 15 items que debe rellenar el paciente por medio de pesos. Se debe aplicar a las 24 horas del dolor de cabeza e incluye variables sobre su relación social.


    Ha sido utilizada en varios estudios en España, por lo que se puede considerar validada.


     


    1)Cuestionario sobre calidad de vida en la migraña a las 24 horas. Talleres de Migraña. MSD 1998.


    En las últimas 24 horas después de tomar la medicaión para la migraña ¿durante cuanto tiempo?.


     


    1. Tuvo aumento de la sensibilidad a la luz y/o ruido: 


    Todo Casi todo Bastante Algo Poco Casi nada Nada.


    2. Tuvo náuseas 


    Todo Casi todo Bastante Algo Poco Casi nada Nada


    3. Dolor de cabeza pulsátil 


    Todo Casi todo Bastante Algo Poco Casi nada Nada


    4. Molestías por cefalea migrañosa 


    Todo Casi todo Bastante Algo Poco Casi nada Nada


    5. Físicamente incómodo 


    Todo Casi todo Bastante Algo Poco Casi nada Nada


    6. Preocupado por que la medicación no sea efectiva 


    Todo Casi todo Bastante Algo Poco Casi nada Nada


    7. No realizó su trabajo normal 


    Todo Casi todo Bastante Algo Poco Casi nada Nada


    8. Se mantuvo alerta 


    Todo Casi todo Bastante Algo Poco Casi nada Nada


    9. Manejo maquinaria o condujo 


    Todo Casi todo Bastante Algo Poco Casi nada Nada


    10. Disfruto de la vida 


    Todo Casi todo Bastante Algo Poco Casi nada Nada


    11. Se relacionó con sus familiares 


    Muchísimo Mucho Bastante Moderado Algo Muy poco Nada


    12. Relación con otras personas 


    Muchísimo Mucho Bastante Moderado Algo Muy poco Nada


    13. Nivel de energía 


    Muchísimo Mucho Bastante Moderado Algo Muy poco Nada


    14. Capacidad para dormir 


    Muchísimo Mucho Bastante Moderado Algo Muy poco Nada


    15. Estado de ánimo 


    Muchísimo Mucho Bastante Moderado Algo Muy poco Nada


     



    Cuestionario MIDAS (Migraine Disability Assessment Score)


    El cuestionario MIDAS valora la intensidad de los dolores de cabeza y la incapacidad que conllevan, se evalúan items referentes a la productividad, faltas al trabajo, disminución del rendimiento en el hogar y días perdidos para diversión o relaciones sociales. Por otro lado también recoge el número de dolores y la intensidad de los mismo. Se considera que si un paciente puntúa más de 6 en la siguiente escala tiene altas posibilidades de padecer una migraña.


    Presentamos la versión original en inglés y una traducción propia.



     


     


    Conteste las siguientes preguntas sobre TODOS los dolores de cabeza que ha sufrido en los últimos 3 meses. Rellene las casillas adyacentes a las preguntas poniendo un 0 (cero) si no le ha influído.


     


    1 ¿Cuántos dias ha faltado al trabajo o a la escuela (universidad, instituto, …) en los últimos 3 meses por su dolor de cabeza?. __ __ días


    2 ¿En los últimos 3 meses en cuántos días su productividad ha sido menor a un 50% de la habitual por el dolor de cabeza? (evidentemente no incluya los que faltó al trabajo, instituto,… que ya aplicó en la cuestión número 1).. __ __ dias


    3 ¿En cuantos días no pudo hacer el trabajo del hogar en los últimos 3 meses? __ __ días


    4 ¿En los últimos 3 meses en cuántos días su productividad en los trabajos del hogar ha sido menor a un 50% de la habitual por el dolor de cabeza? (evidentemente no incluya en los que no pudo realizar este trabajo,… que ya aplicó en la cuestión número 3)..) __ __ días


    5 ¿Cuántos días perdió de actividades sociáles o lúdicas en los últimos 3 meses?. __ __ días


     


    A ¿En los últimos 3 meses cuántos días le dolió la cabeza? (Si el dolor le duró más de un día cuente cada día) __ __ días


    B ¿Qué intensidad tuvo el dolor de abeza en una escala de 1 a 10? (0 = no dolor, y 10 = al máximo posible.) __ __ dolor


     


    Clasificación de la IHS


    Las cefaleas y algias faciales son un grupo de entidades nosológicas complejas. La dificultad en la valoración de las mismas depende de la variabilidad clínica y la ausencia de marcadores biológicos. Gracias a la clasificación de la IHS-1 se ha comenzado a hablar un mismo idioma y se han delimitado adecuadamente los cuadros clínicos e incluso se han ensayado tratamientos específicos. En 2004 se publica la clasificación de la IHS-2 con algunos cambios con respecto a la previa. En un campo tan complejo y extenso como el de las cefaleas la posibilidad de estandarizar los diagnósticos es fundamental a la hora aumentar nuestros conocimientos sobre su fisiopatología y tratamiento (IHS 2004).


    La clasificación de la IHS publicada en 1988 ha sido extensamente difundida y utilizada en estudios clínicos y farmacológicos. Además ha resultado ser una herramienta útil para el neurólogo a la hora de diagnosticar a los pacientes en la consulta. Establece una distribución coherente de las entidades con 13 grandes grupos, unos criterios diagnósticos clínicos y comentarios sobre cada entidad de gran utilidad. 


    Las cuatro primeras categorías corresponden a lo que podríamos considerar cefaleas primarias o idiopáticas: migraña, cefalea tipo tensión, cefaleas trigémino autonómicas y un grupo donde se incluyen otras entidades primarias bajo el epígrafe de otras cefaleas sin lesión estructural. Las siete siguientes incluyen cefaleas secundarias (traumatismos, patología vascular, trastorno intracraneal no vascular, abuso de substancias, infecciones de proximidad, trastornos metabólicos, trastornos de estructuras adyacentes, neuralgias y dolor neuropático craneal) y un grupo final de cefaleas no clasificables(IHS 2004).


    Quince años después, en Roma se presenta la segunda clasificación. Mantiene una estructura similar a la primera y no se han realizado cambios sustanciales. Se han incluido criterios de probable y nuevas entidades y se reclasifican algunas otras.


    Se distribuyen en dos grandes grupos las cefaleas primarias (epígrafes del 1 al 4), las secundarias (del 5 al 12) y las neuralgias craneales el dolor facial central y primario y otras cefaleas (13 y 14). Se mantiene una estructura práctica en los criterios diagnósticos y comentarios sobre cada entidad.


     


    Estructura general de la nueva clasificación de la IHS


    1. Migraña


    2. Cefalea tensional o tipo tensión


    3. Cefalea en racimos y otras cefaleas trigémino-autonómicas


    4. Otras cefaleas primarias


    5. Cefalea atribuida a traumatismo craneal o cervical


    6. Cefalea atribuida a trastornos vasculares craneales o cervicales


    7. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal de origen no vascular


    8. Cefalea atribuida a la ingesta de una sustancia o a su supresión


    9. Cefalea atribuida a infección


    10. Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis


    11. Cefalea o dolor facial atribuido a trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otra estructura facial o craneal


    12. Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico


    13. Neuralgias craneales y dolor facial de origen central


    14. Otras cefaleas, neuralgias craneales, dolores faciales centrales o primarios.


     


     


    Bibliografía


    Headache Classification Committee of the International Headache Society.The international classification of headache disorders.2 ed. Cephalalgia.2004; 24: 1-160.


    Mateos V, Pareja JA, Pascual J (Eds). Tratado de cefaleas. Luzan 5: Madrid 2009


    Pérez Martínez D, Porta-Etessam J. Cefalea y algias faciales. En: Perezagua C (Ed). Tratado de Medicina Interna 1ª Ed (tomos I y II). Editorial Ariel SA Madrid 2006.


    Porta-Etessam J. Migraña y otras cefaleas. En: Bermejo PF. Migraña. Proust Farma. Madrid 2003.