• Acinesia

        Se conoce como acinesia a la incapacidad para iniciar un movimiento cuando este movimiento es preciso. Son muchas las razones por las que un organismo puede ser incapaz de iniciar un movimiento. Las que se deben a trastornos de comprensión, atención, percepción y sensorio no deben denominarse acinesia. La disfunción del sistema motor, incluida la unidad motora (motoneurona inferior, unión mioneural y músculo) y la motoneurona superior (sistema piramidal o corticoespinal) causa debilidad, no acinesia. Por tanto, la acinesia se define como un fallo en el inicio del movimiento que no puede atribuirse a una disfunción del sistema corticoespinal o de las unidades motoras. Se debe a un fallo en los sistemas que activan las motoneuronas corticoespinales (Heilman et al; 2004).

        Podemos diferenciar la acinesia de la debilidad extrema de tres formas. La primera mediante observación, ya que la acinesia puede estar presente en determinadas circunstancias y ausente en otras, en cuyo caso no podrá atribuirse a debilidad. En segundo lugar, por la localización de la lesión (neuroimagen, estudio patológico), y finalmente por exploraciones complementarias de la vía corticoespinal (potenciales evocados, estimulación magnética) (Triggs et al; 1999). Cuando la acinesia no se da ante un grupo de circunstancias sino que es global necesitaremos recurrir a los dos últimos métodos.

        - Formas de acinesia.

        Existen varias formas de acinesia que pueden englobarse en tres grandes categorías, las cuales pueden ser interactivas.

        - Parte corporal: la acinesia puede afectar a ojos, cabeza, miembros o todo el cuerpo. Este último caso puede aparecer en pacientes con lesiones hemisféricas derechas.

        - Espacio de acción: la acinesia de miembros, ojos o cabeza puede depender del hemiespacio en que se mueva (acinesia hemiespacial) o hacia dónde se mueva (acinesia direccional). En la acinesia direccional existe reticencia a moverse en una dirección espacial específica, habitualmente contralateral a la lesión hemisférica. La desviación ocular u oculocefálica presente en grandes infartos es una acinesia direccional (endoevocada como veremos después) y no una parálisis. En la acinesia hemiespacial existirá reticencia a realizar movimientos o estarán disminuidos en el hemiespacio contralesional, definido por el plano mediosagital del cuerpo, y puede moverse en el hemiespacio ipsilesional. Se desconoce si se ha descrito una acinesia hemiespacial de ojos o cabeza totalmente independiente de la dirección. Sí se ha descrito en miembros.

        - Condiciones de respuesta a estímulos: los movimientos pueden producirse en respuesta a un estímulo externo (exoevocados) o en su ausencia (endoevocados). Un paciente puede tener una acinesia exo y endoevocada, o también acinesia mixta (Heilman; 2004, Heilman et al; 2004).

    - Exploración

        Al explorar la acinesia, evaluaremos todas las partes del cuerpo antes mencionadas. Para determinar si un paciente presenta una acinesia endoevocada tendremos que observar una conducta espontánea o su ausencia. Los pacientes con acinesia endoevocada a menudo presentan síntomas de abulia. Pese a tener una actividad espontánea reducida, pueden reaccionar normalmente a estímulos externos. Por ejemplo, la acinesia endoevocada se asocia normalmente a la enfermedad de Parkinson. Sin embargo estos pacientes puede tener movimientos casi normales cuando se les estimula (cinesia paradójica).

        Cuando un paciente tiene una fuerza adecuada y se mueve espontáneamente pero no consigue moverse frente a un estímulo específico, el fallo del movimiento en respuesta a un estímulo puede deberse a una acinesia exoevocada, que a menudo se confunde con defectos sensoriales o negligencia sensorial. La prueba básica para disociar los defectos sensoriales de la acinesia exoevocada (negligencia motora) es la tarea de respuesta cruzada. Se utilizó por primera vez en monos, entrenándolos para responder con el brazo derecho a un estímulo en el lado izquierdo y con el brazo izquierdo a un estímulo en el derecho. Si el animal no respondía al estímulo contralesional con el brazo ipsilateral, se consideraba que tenía una negligencia sensorial. Sin embargo, si el animal no demostraba debilidad en la extremidad contralesional pero no conseguía mover la extremidad contralesional en respuesta a estímulos ipsilesionales se consideraba que tenía una acinesia exoevocada (Heilman et al; 2004). Se deben estudiar los movimientos direccionales y hemiespaciales de los ojos, cabeza y miembros y determinar si son evocados exógena o endógenamente. Para explorar una acinesia direccional exoevocada de los ojos, podemos utilizar una modificación del paradigma de respuesta cruzada, en la que el paciente debe mirar hacia (dirección ipsilesional) o en contra de (dirección contralesional) estímulos ipsilesionales y contralesionales. Por ejemplo, el examinador se pone directamente delante del paciente y le pide que fije la mirada en su nariz. El examinador levanta las manos al nivel de los ojos y mantiene una mano en cada hemicampo visual del paciente. Indica al paciente que mire lejos de la mano que se mueve si la mano se mueve hacia abajo, y hacia la mano si ésta se mueve hacia arriba. Cuando la mano contralesional se mueve hacia arriba, el no conseguir mirar hacia ella puede relacionarse con hemianopsia, negligencia sensorial o acinesia direccional. Sin embargo, si la mano ipsilesional se mueve hacia abajo, el no conseguir mirar hacia la mano contralesional indica acinesia direccional exoevocada de los ojos. Pueden utilizarse pruebas similares para la cabeza o un brazo (Heilman; 2004).

        Para estudiar el sesgo direccional de un brazo (parecido a la desviación ocular), pedimos al paciente que con su dedo índice señale en el espacio un punto perpendicular a la línea media de su cuerpo (el plano mediosagital). Los pacientes con sesgo motor (intencional) señalarán hacia el hemisferio lesionado (Heilman et al; 1983).

        Se desarrolló una tarea para estudiar la acinesia direccional endoevocada de los miembros. Tapamos los ojos del paciente y aleatoriamente se colocan pequeños objetos (céntimos) en cajas dispersas sobre un tablero en ambos campos hemiespaciales al alcance del brazo. Pedimos al paciente que recupere el máximo número de céntimos. La tarea está evocada exógenamente porque el paciente no puede ver los céntimos y debe iniciar una conducta exploratoria. Los pacientes con una acinesia direccional endoevocada del brazo no consiguen moverlo hacia el hemiespacio contralateral.

        Otros autores han estudiado la acinesia direccional y hemiespacial utilizando paradigmas de cámaras de vídeo que permiten disociar los déficits de percepción y atención de los de intención y acción (Coslett et al; 1990).

    BIBLIOGRAFÍA

    - Coslett HB, Bowers D, Fitzpatrick E, Haws B, Heilman KM. (1990). Directional hypokinesia and hemispatial inattention in neglect. Brain. 113: 475-486.

    - Heilman KM, Valenstein E, Gonzalez Rothi LJ, Watson RT (2004). Intentional motor disorders and the apraxias. En: Bradley WG, Daroff RB, FenicheL GM, Janckovic J (Ed), Neurology in clinical practice (pp 117-130). Philadelphia: Elsevier.

    - Heilman KM. Intentional neglect. (2004). Front Biosci. 9: 694-705.

    - Heilman KM, Bowers D, Watson RT. (1983). Performance on hemispatial pointing task by patients with neglect syndrome. Neurology. 33: 661-664.

    - Triggs WJ, Gold M, Gerstle G, Adair J, Heilman KM. (1994). Motor neglect associated with a discrete parietal lesion. Neurology. 44: 1164-1166.

    - Watson RT, Miller BD, Heilman KM. (1978). Nonsensory neglect. Ann Neurol. 3: 505-508.

    - Welch K, Stuteville P. (1958). Experimental production of neglect in monkeys. Brain. 81: 341-347.