• Tratamiento del coma y estupor

    INTRODUCCION
    Todas las alteraciones del nivel de conciencia son urgencias potencialmente letales que requieren unas medidas de aplicación inmediata para la estabilización de las funciones vitales, a la vez que se indaga en la causa subyacente para poder actuar específicamente sobre ella. El manejo del coma debe llevarse a cabo en unidades especializadas de cuidados intensivos.
    MEDIDAS GENERALES:
    - Lo primero es implementar las medidas generales de soporte vital encaminadas a asegurar las funciones respiratoria y circulatoria.
    - Hay que comprobar y garantizar la permeabilidad de la vía aérea, retirando prótesis dentales y aspirando secreciones.
    - La colocación de una cánula orofaríngea evita el desplazamiento posterior de la lengua y la obstrucción de la vía aérea.
    - En pacientes con puntuación inferior a 8 en la Escala de Coma de Glasgow puede ser necesario el aislamiento de la vía aérea mediante la intubación orotraqueal u otros dispositivos alternativos que eviten aspiraciones y permitan la correcta ventilación.
    - La monitorización cardiaca y el control de la tensión arterial y la temperatura son medidas fundamentales para el soporte hemodinámico adecuado. El sondaje vesical va a permitir además el análisis de tóxicos.
    - Deben canalizarse, a ser posible, dos vías venosas periféricas. Esto permite la extracción de muestras de sangre para distintas determinaciones analíticas y el aporte de líquidos, nutrientes y fármacos necesarios.
    - La medición de la glucemia debe hacerse de forma inmediata y, si esto no fuera posible, administrar 20 g de glucosa endovenosa para garantizar que las necesidades cerebrales estén cubiertas.
    - En casos de malnutrición o sospecha de alcoholismo hay que administrar previamente 100 mg de tiamina para evitar posibles complicaciones, como la encefalopatía de Wernicke.
    - Además, se pueden administrar antídotos específicos en función de las distintas sospechas diagnósticas:
    - si hay sospecha de intoxicación por opiáceos (pupilas puntiformes, signos de venopunción…) se debe administrar naloxona,
    -  o flumacenilo en caso de sospecha por intoxicación por benzodiacepinas.
    - Hay que aplicar las medidas precisas para prevenir la trombosis venosa y las úlceras gastrointestinales.
    - El trabajo del equipo de enfermería es también esencial, realizando fisioterapia respiratoria, cambios posturales frecuentes, protección de las zonas de presión, lubricación ocular…
    . Pero lo fundamental es aplicar el tratamiento etiológico específico tan pronto como sea posible.
    TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL:
    - La hipertensión intracraneal puede aparecer como una complicación de muchos trastornos neurológicos. Supone una urgencia vital sobre la que se debe actuar de inmediato en unidades de vigilancia intensiva especializadas. En general la presión intracraneal debe mantenerse por debajo de 20 cm H2O. La selección del mejor tratamiento debe adecuarse al mecanismo causante del trastorno; no obstante hay ciertas medidas generales que pueden ayudar a disminuir la hipertensión intracraneal.
     Medidas generales:
     deben limitarse al máximo la estimulación del paciente.
     La cabecera elevada entre 30-45º favorece el retorno venoso.
     La tensión arterial debe mantenerse en el rango elevado de la normalidad para asegurar la correcta perfusión cerebral. En caso de que sea necesario actuar sobre ella hay que evitar los vasodilatadores, usando como primera elección los beta-bloqueantes.
      Hay que mantener las cifras de glucemia por debajo de 150 mg/dl mediante un tratamiento convencional, más seguro a la hora de evitar hipoglucemias que uno intensivo.
     Evitar la hipercapnia; la hiperventilación, con disminución de la pCO2 a 25 mm Hg, reduce la presión intracraneal.
     Tratamiento hiperosmolar: hay que evitar las soluciones hipotónicas, como los sueros glucosados, que aportan agua libre. Por el contrario, los agentes osmóticos tienen un efecto antiedema rápido y potente.
      El más utilizado es el manitol, que reduce la presión intracraneal hasta en un 40% de forma rápida durante unas 6 horas. Hay que tener la precaución de sondar al paciente y controlar la creatinina, los iones y la osmolaridad plasmática para no sobrepasar los 320 mOsm.
     Otras soluciones empleadas son el suero salino hipertónico, que puede producir hipopotasemia y acidosis hiperclorémica, o el lactato sódico hipertónico, para evitar la hipercloremia. La asociación de diuréticos, como la furosemida, para reforzar la diuresis es algo aún controvertido.
     Esteroides: son especialmente eficaces en el edema cerebral vasogénico asociado a procesos expansivos, mientras que no son útiles en el edema secundario a isquemia cerebral, hemorragia o traumatismo craneal. El más usado es la dexametasona, a dosis no bien establecidas.
     Coma barbitúrico: en casos de hipertensión intracraneal refractaria, se pueden utilizar fármacos barbitúricos de acción rápida, como el pentobarbital, que, a dosis anestésicas, han demostrado disminuir la PIC. Sin embargo es discutible que mejoren el pronóstico global de los pacientes, incluso en los comas postraumáticos. Se han usado también otras drogas anestésicas, como propofol, etomidato, ketamina… pero debe llevarse siempre a cabo en las unidades de cuidados intensivos, ya que no están exentas de la posibilidad de efectos adversos serios.
     Otras actuaciones: si con las medidas expuestas no se consigue controlar de forma adecuada la presión intracraneal, puede estar indicado el drenaje de LCR mediante derivación ventricular.

    BIBLIOGRAFÍA
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