Pruebas complementarias en la evaluación del coma y estupor

PRUEBAS DE LABORATORIO

- Es necesario realizar un hemograma ya que según sea el recuento celular nos orientará hacia una patología u otra,
- así un aumento de leucocitos nos hará sospechar una infección, un ataque epiléptico, tratamiento con corticoides o un trastorno mieloproliferativo,
- mientras que una leucopenia nos orientará hacia una infección vírica, sepsis o tratamiento con quimioterápicos o inmunosupresores.
- El aumento del hematocrito puede estar relacionado con una depleción de volumen, un trastorno pulmonar subyacente o una enfermedad mieloproliferativa,
- mientras que la disminución de la hemoglobina indica anemia o hemorragia.
- También es importante el recuento plaquetario ya que la existencia de plaquetopenia puede estar en relación con sepsis, procesos protrombóticos, coagulación intravascular diseminada y ciertos fármacos.
- Es importante también la determinación de iones, de la glucemia y de la función renal que además puede alterarse secundariamente al coma ya que en los pacientes comatosos puede haber rabdomiolisis.
- Es necesario realizar una gasometría arterial para descartar hipoxemia ya sea por insuficiencia cardiorespiratoria o secundaria a intoxicación por monóxido de carbono, para determinar si existe retención carbónica y nos ayuda a diferenciar trastornos primarios del SNC de trastornos respiratorios secundarios. 
- Deberá determinarse también la osmolaridad plasmática, la coagulación y la CK-MB para descartar infarto de miocardio.
-  Las pruebas de función hepática no son muy valorables ya que pueden ser normales o estar levemente alteradas en pacientes con disfunción hepática severa. En estos pacientes es útil la determinación del amonio.
- Será necesario determinar tóxicos en orina y unas pruebas de función tiroidea para descartar hipo o hipertiroidismo así como el cortisol sérico cuando se sospeche una crisis addisoniana.
-  Por último si se sospechan estados carenciales [e.11.2]habrá que determinar las vitaminas B1, B12, niacina y ácido fólico.

NEUROIMÁGEN

- Una vez solicitadas las pruebas de laboratorio y con el paciente estabilizado, deberán realizarse pruebas de imagen que nos ayudarán a determinar la causa del coma.
- Con el TC o la resonancia magnética (RM) podremos diferenciar entre un infarto, una hemorragia cerebral o una lesión ocupante de espacio que afecten a la corteza o al tronco cerebral. Aunque el examen clínico es fundamental para el diagnóstico de la herniación cerebral, con la TC y la RM podremos detectar signos tempranos de herniación cerebral.  Aunque la RM nos da una mejor visualización de la fosa posterior, la TC es la prueba ideal para la detección de una hemorragia intracraneal precoz. Además la RM presenta algunas limitaciones ya que es complicado realizarla en pacientes inestables y que es una exploración de larga duración en la que por pequeños movimientos del paciente se distorsionan las imágenes. La RM puede ser útil para detectar lesiones en sustancia blanca periventricular secundarias a anoxia y también en casos de encefalitis, infarto precoz o hematoma subdural isodenso que pueden pasar desapercibidos en la TC.
- El PET y el SPECT son útiles para valorar la función cerebral residual tanto a nivel cortical y como del tronco del encéfalo y además pueden tener valor pronóstico. Así mismo la RM funcional puede ser útil para valorar las funciones corticales superiores en un paciente en coma arreactivo.

ELECTROENCEFALOGRAMA

- El electroencefalograma (EEG) representa una prueba accesible para la valoración de los pacientes en coma, tanto para llevar  a cabo un diagnóstico diferencial, como para ver la función residual  y el pronóstico. Por ejemplo, puede ser útil en pacientes con sospecha de lesión estructural, a los que no es pueda trasladar a un centro especializado en neuroimagen por estar inestables.
- El EEG también nos sirve para el diagnóstico de crisis no convulsiva o de estatus epiléptico (EE) no convulsivo que es aquel en el que la actividad de crisis electroencefalográfica es prolongada pero los síntomas no son convulsivos sino que consisten en un nivel de conciencia alterado que puede llegar al coma. Las crisis no convulsivas y los episodios de EE no convulsivo en pacientes con alteración grave de la consciencia por procesos neurológicos agudos, como enfermedad cerebrovascular, anoxia, hemorragia subaracnoidea, traumatismo craneoencefálico y encefalitis son frecuentes y, por tanto, la monitorización electroencefalográfica continua es una técnica neurofisiológica imprescindible en la evaluación de los pacientes comatosos.
- En el coma de origen  metabólico pueden observarse ondas trifásicas síncronas y simétricas bilaterales de predominio frontal y en la encefalitis herpética puede haber descargas epileptiformes lateralizadas periódicas de predominio temporal (PLEDs).
- El EEG también es útil para el diagnóstico diferencial del coma con otros estados en los que está alterado el nivel de conciencia, como la muerte cerebral o el estado vegetativo persistente, y también con trastornos psiquiátricos como el seudocoma y la catatonía.

MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL

- En el coma secundario a traumatismo,  la alteración del nivel de conciencia no sólo es consecuencia del daño directo sino que también es atribuible a la isquemia. El edema cerebral da lugar a un aumento de la presión intracraneal (PIC) lo cual conlleva una inadecuada perfusión y por tanto a una insuficiente oxigenación cerebral. La detección de una PIC elevada puede ser una alerta de necesidad de mejorar la perfusión cerebral.
- El rango normal de PIC varía con la edad. En adultos y niños mayores debe ser menor de 10-15 mm Hg para que sea normal, en los niños pequeños entre 3 y7 mm Hg y en recién nacidos a término entre 1,5 y 6 mm Hg.
- Está indicada la monitorización de la PIC en aquellos pacientes que el la escala de Glasgow tienen una puntuación menor o igual a 8 y un TAC cerebral anormal o aquellos que tienen  dos o más factores de riesgo para desarrollar hipertensión intracraneal de la siguiente lista:
- edad mayor de 40 años,
- presión sistólica menor de 90 mm de Hg,
- signos de descerebración o decorticación unilaterales o bilaterales.
- Estará indicado tratar cuando la PIC sea mayor o igual de 20-25 mm  de Hg. Se ha visto mayor mortalidad y peor pronóstico en aquellos pacientes que tienen la PIC persistentemente por encima de 20. La monitorización de la PIC deberá suspenderse tras 48-72 horas de normalización.

OTRAS
- Los potenciales evocados sensoriales nos dan información acerca de la integridad del tronco del cordón posterior medular, del lemnisco medial del tronco del encéfalo, del tálamo y de la corteza sensitivomotora frontoparietal y son útiles para predecir el pronóstico. Pacientes con ausencia de respuesta cortical bilateral, tienen mayor riesgo de mortalidad.
- Los potenciales evocados auditivos y los potenciales evocados cognitivos también tienen valor predictivo del despertar del coma.
- Deberá realizarse una punción lumbar en caso de fiebre y signos o síntomas de infección del sistema nervioso central.
- También puede realizarse un electrocardiograma para descartar infarto de miocardio, bloqueos o arritmias.
- Se realizará una radiografía cervical en aquellos casos en que se sospeche fractura o subluxación

BIBLIOGRAFIA
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