Tratamiento de la Enfermedad de Huntington

A pesar de la numerosa literatura existente a cerca del tratamiento de la enfermedad de Huntington (EH) existe poca evidencia científica para ofrecer recomendaciones basadas en la evidencia para la mayor parte de los tratamientos que se usan en la práctica clínica habitual. Todo ello supone que el uso de tratamientos de forma empírica basándonos en el sentido común y la experiencia personal no sea infrecuente.Intervenciones terapéuticas para el tratamiento sintomático de la enfermedad de Huntington. Existen diversas consideraciones básicas a tener en cuenta a la hora de realizar tratamiento sintomático en los pacientes con EH. La progresión de la enfermedad produce variabilidad en los síntomas predominantes en cada momento por lo que las mejores pautas para cada paciente pueden variar con el tiempo. En segundo lugar es imprescindible tener en cuenta todo el espectro de síntomas presentes –motores, cognitivos y psiquiátricos- a la hora de pautar un tratamiento. En ocasiones varios síntomas pueden ser diana de un mismo tratamiento.El tratamiento farmacológico de los trastornos del movimiento en la EH debe estar orientado a restaurar el balance de los neurotransmisores de los ganglios de la base y debe ser individualizado y debe estar siempre dirigido hacia los síntomas más invalidantes.   • Tratamiento sintomático de los trastornos motores: Corea: debe iniciarse tratamiento para el corea cuando este produzca una discapacidad motora o perjuicio social para el paciente. La necesidad de tratamiento debe valorarse periódicamente dado que el corea puede aumentar en las fases iniciales de la enfermedad y disminuir en los estadíos finales. La dosis se debe ajustar de forma individual iniciando el tratamiento con dosis bajas y realizando un incremento progresivo hasta que se consigue un efecto anticoréico aceptable.Los neurolépticos clásicos como el haloperidol han demostrado tener cierto efecto anticoréico, pero en la actualidad existen opciones terapéuticas con mayor eficacia y menor tasa de efectos secundarios por lo que se desaconseja su uso como tratamiento anticoréico en la enfermedad de Huntington.Los neurolépticos atípicos se han valorado positivamente en series de casos (nivel de evidencia IV). La clozapina es el único neuroléptico atípico en el que se ha demostrado eficacia para el tratamiento del corea en un estudio aleatorizado doble ciego (nivel de evidencia II).La tetrabenazina ha demostrado ser un fármaco eficaz y seguro para el tratamiento del corea en la enfermedad de Huntington en dos ensayos clínicos aleatorizados (nivel de evidencia I). Se recomienda comenzar con una pauta inicial baja (12,5 ó 25 mg 3 veces al día) y aumentar la dosis progresivamente hasta conseguir el efecto anticoréico deseado o alcanzar la dosis máxima (200 mg al día). Los efectos secundarios más frecuentes son sedación, ansiedad, insomnio, parkinsonismo, acatisia y depresión. Además, puede producir un aumento del riesgo de suicidio y aparición de síndrome neuroléptico maligno.Distonía: puede ser un trastorno muy invalidante. No hay ningún estudio cuyo objetivo principal haya sido el estudio de la eficacia en el tratamiento de la distonían en la enfermedad de Huntington. Para la distonía focal puede ser beneficiosa la toxina botulínica.Parkinsonismo: no existen estudios controlados sobre el tratamiento de los síntomas parkinsonianos en la enfermedad de Huntington. El tratamiento con agonistas dopaminérgicos o levodopa puede ser de utilidad en determinados casos (Bonelli RM , 2002).   • Tratamiento sintomático de los síntomas cognitivos:No se han demostrado efectos beneficiosos de los inhibidores de la acetilcolinesterasa (Cubo E, 2006) ni de los antagonistas de los receptores de NMDA en el trtamiento de los síntomas cognitivos asociados a la enfermedad de Huntington (Murman DL, 1997).   • Tratamiento sintomático de los síntomas psiquiátricos: No existen evidencias suficientes para guiar adecuadamente el tratamiento psicofarmacológico de los trastornos de conducta asociados a la EH. El tratamiento debe estar dirigido a paliar los síntomas cardinales que el paciente presente a lo largo del seguimiento. La mayor parte de los pacientes requieren tratamiento farmacológico para el tratamiento de síntomas conductuales tales como irritabilidad o agresividad. Los síntomas depresivos suelen tratarse con fármacos antidepresivos tales como los ISRS o antidepresivos tricíclicos, aunque la evidencia al respecto se limita a series de casos o estudios abiertos. Cuando el paciente presenta sintomatología psicóticaIntervenciones terapéuticas para la progresión de la enfermedad en la enfermedad de HuntingtonNo existe ningún fármaco que por el momento haya demostrado eficacia como tratamiento modificador de la progresión en la EH. Se han realizado ensayos clínicos aleatorizados con vitamina E, idebedona, baclofeno, lamotrigina, creatina, coenzima Q10 + remacemida, ácido ethyl-eicosapentanoico y riluzol entre otros. Ninguno de los ensayos presentó resultados positivos para las medidas de eficacia y seguridad seleccionadas.En el momento actual el esfuerzo se está centrando en mejorar la calidad metodológica y en encontrar marcadores biológicos más sensibles que permitan la realización de ensayos con una mayor capacidad para detectar intervenciones beneficiosas en la EH.BIBLIOGRAFÍAMurman DL, Giordani B, Mellow AM, Johanns JR, Little RJ, HariharanM, et al.Cognitive, behavioral, andmotor effects of theNMDA antagonist ketamine in Huntington’s disease. Neurology 1997;49(1):153–61.Cubo E, Shannon KM, Tracy D, Jaglin JA, Bernard BA, Wuu J, Leurgans SE. Effect of donepezil on motor and cognitive function in Huntington disease. Neurology 2006;10(7):1268–71.Therapeutic interventions for disease progression in Huntington’s disease (Review). Mestre T, Ferreira J, Coelho MM, Rosa M, Sampaio C. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3.Therapeutic interventions for symptomatic treatment in Huntington’s disease (Review). Mestre T, Ferreira J, Coelho MM, Rosa M, Sampaio C. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3.Bonelli RM, Niederwieser G, Diez J, et al. Pramipexol ameliorates neurologic and psychiatric symptoms in a Westphal variant of Huntington´s disease. Clin Neuroparmacol 2002; 25:50-60.