• Clínica de la Enfermedad de Huntington

    La enfermedad de Huntington se caracteriza por la presencia de alteraciones motoras, cognitivas y psiquiátricas de curso progresivo en sujetos con antecedentes familiares compatibles con una transmisión autosómica dominante. La variabilidad de la edad de inicio viene determinada en 60% por el número de tripletes CAG, mientras que el resto es atribuible a otros factores genéticos y ambientales (Wexler 2004). De esta forma, los sujetos con mayor número de repeticiones presentan una edad de inicio más precoz, existiendo desde formas juveniles e incluso infantiles hasta formas de presentación en la senectud. Además, el número de tripletes condiciona la variabilidad fenotípica del cuadro.

     
    La variante Juvenil o de Westphal se da en el 10% de los casos y aparece en pacientes con inicio antes de los 20 años. El número de repeticiones suele ser superior a 60 y clínicamente cursa con mayor distonía, rigidez y bradicinesia que las formas de inicio más tardío. Además, no son infrecuentes las crisis epilépticas durante las fases inciales de la enfermedad. La gravedad de los síntomas conductuales y el deterioro cognitivo, así como la velocidad de progresión de la enfermedad es mayor que en las formas de inicio más tardío. Las formas de inicio tardío tienden a presentar clínica predominantemente coreica y el grado de deterioro cognitivo no suele ser tan acentuado.
     
    Síntomas motores: el espectro de síntomas motores es amplio y variable a lo largo de la enfermedad. El corea es el síntoma más característico y llamativo. Se define como un movimiento anormal de carácter fluctuánte y errático, de predominio distal, que puede suprimirse parcialmente de forma voluntaria y que se exacerba con el movimiento y la ansiedad. Las formas más leves presentes al inicio pueden tener apariencia de movimientos pseudointencionados o ser percibidos como un aumento de los movimientos normales produciendo una sensación de intranquilidad al observador. A medida que aumentan pueden generalizarse y hacerse más amplios y frecuentes. En estadíos finales el corea puede desvanecerse predominando los movimientos distónicos y el parkinsonismo. El corea suele ser muy llamativo para el observador pero con frecuencia no es molesto para el paciente. Es importante valorar el grado de disfuncionalidad que produce en el paciente para aconsejar iniciar tratamiento anticoreico. 
    La distonía está presente en la mayoría de pacientes con EH, y aunque menos llamativa que el corea, puede ser incluso más discapacitante que esta. Existe una relación directa entre la distonía y la edad de inicio, la duración de la enfermedad y el uso de tratamientos antidopaminérgicos (Louis ED 2000). Otros trastornos hipercinéticos tales como los tics, las mioclonias pueden presentarse siendo, en ocasiones, muy difíciles de distinguir fenomenológicamente del corea y la distonía. El parkinsonismo es otro síntoma frecuente e invalidante que es más grave en las formas juveniles empeora con la progresión y con el uso de tratamiento antidopaminérgico. Otro trastorno característico son las alteraciones en la motilidad ocular con retraso en el inicio de las sacadas, enlentecimiento y limitación del rango de motilidad normal. Es frecuente la presencia de movimientos cefálicos y parpadeo no suprimibles en la expoloración de los movimientos oculares extrínsecos. Los pacientes pueden presentar trastornos de la marcha de diferente naturaleza, hiperreflexia, impersistencia motora (incapacidad para mantener una actividad muscular voluntaria a un nivel constante), disartria y disfagia en fases finales que puede condicionar la necesidad de nutrición gastroenteral. 
     
    Síntomas psiquiátricos: los trastornos afectivos afectan en algún momento de la enfermedad a la práctica totalidad de los pacientes con EH. Suponen la forma de debut hasta en un tercio de los casos. Pueden ser altamente invalidantes y repercutir especialmente en el entorno familiar y laboral por lo que deben ser tenidas en cuenta y tratadas de forma precoz. La depresión es también frecuente y puede aparecer hasta en el 40% de los pacientes (Slaughter 2001). La ideación suicida y el suicidio consumado son entre 5 y 10 veces más frecuentes que en la población general suponiendo una incidencia del 0,5 a 1% pacientes /año (Di Maio 1993). Los trastornos psicóticos de tipo esquizofreniforme están presentes en un 5% de los casos, siendo más frecuentes en adultos jóvenes. No obstante, hasta un 30% de los pacientes tienen rasgos psicóticos. Otras alteraciones frecuentes son las ideas obsesivas y las conductas compulsivas. 
     
    Síntomas cognitivos: todos los pacientes presentan cierto grado de afectación cognitiva en mayor o menor medida, pudiéndose detectar mediante baterías neuropsicológicas disfunciones subclínicas en fases presintomáticas de la enfermedad. El cuadro característico consiste en una alteración de las funciones ejecutivas, alteraciones visuoespaciales, pérdida de capacidad de introspección y una relativa preservación de la memoria, las praxias y las gnosias hasta estadíos más avanzados.
    Otras alteraciones frecuentes son la pérdida de peso progresiva que puede derivar en caquexia en fases avanzadas y los trastornos del sueño. 
     
     
    BIBLIOGRAFÍA
    The Huntington´s Disease Collaborative Research Group. A novel gene containing a trinucleotide repeat that is expanded and unstable on Huntington´s disease chromosomes. Cell 1993; 72: 97-983.

    Wexler S, Lorimer J, Porter J et al; US – Venezuela Collaborative Research Project. Venezuela kindreds reveal that genetic and environmental factors modulate Huntington´s disease age at onset. Proc. Natl Acad Scci. USA 2004; 101:3498-3503.

    Louis ED, Anderson KE, Moskowitz C, Thorne DZ, Marder K. Dystonia-predominant Adult-Onset Huntington Disease. Arch Neurol 2000; 57: 1326-30.

    Slaughter JR, Martens MP, Slaughter KA. Depression and Huntington´s disease: prevalence, clinical manifestations, etiology and treatment. CNS Spectr 2001; 6: 306-26.

    Di Maio L, Squitteri F, Napolitano G, Campanella G, Trofatter JA, Conneally PM. Suicide risk in Huntington´s Disease. J Med Genet 1993; 30: 293-5.