• Rehabilitación motora en el Ictus

    REHABILITACIÓN MOTORA

    El 80% de los ictus cursan con déficit motor. El tratamiento individualizado, precoz e intensivo, realizado por fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales especializados en neurorrehabilitación mejora los resultados funcionales.


    El tipo de terapia vendrá determinada por el déficit:


    • Todo paciente con déficit motor debe realizar programas combinados de ejercicios de potenciación muscular y acondicionamiento físico (ejercicio aeróbico).


    • Rehabilitación de la mano parética
    El 70% de los pacientes con ictus van a presentar alteración en la función de la mano. Existen diversas técnicas de fisioterapia, de las cuales la terapia de restricción-inducción del movimiento ha demostrado que mejora la recuperación funcional de la mano. Consiste en la realización de un entrenamiento de la extremidad parética, la cual es utilizada para la realización de diversas actividades de la vida diaria (AVD) básicas, al mismo tiempo que se restringe el movimiento de la mano sana, utilizando una manopla o un guante. Esta terapia se aplica 6 horas diarias, 5 días la semana durante 2 semanas y se ha observado que los beneficios obtenidos se mantienen a los 2 años. Es un tratamiento con limitaciones ya que sólo se puede aplicar a aquellas personas que conservan cierto grado de movilidad en la muñeca (20º de extensión) y dedos (10º de extensión de la articulación metacarpofalángica), su elevada intensidad puede influir en la adherencia a la terapia y es necesaria una situación cognitiva adecuada que facilite la colaboración del paciente [Wolf SL et al; 2008]. Otras técnicas utilizadas son la robótica y el entrenamiento bimanual que incluya la realización de actividades funcionales y movimientos repetidos de la extremidad con el objetivo de mejorar la destreza y la prensión.


    • Reeducación de la marcha
    El estudio Copenhagen mostró que el 80% de los pacientes con ictus agudo que cursan con limitación de la marcha van a alcanzar la máxima recuperación en las primeras 6 semanas y el 95% en 11 semanas. Muchos pacientes con hemiparesia que son capaces de caminar tienen un alto riesgo de caídas y de fractura de cadera. Las técnicas de rehabilitación utilizadas incluyen la potenciación muscular, entrenamiento de la marcha en espacios cerrados y abiertos, uso de ayudas técnicas (bastón, andador) y como terapia adyuvante el adiestramiento en cinta rodante con suspensión parcial del peso en personas con marcha autónoma.
    • Estimulación eléctrica funcional (FES)

    Consiste en la aplicación de un estímulo eléctrico en la piel para provocar una contracción muscular. Se utiliza para facilitar el movimiento de músculos paréticos y reducir el dolor. Se puede considerar en personas con trastorno de la marcha secundario a pie equino, que no mejora con ortesis, siempre que en cada caso se demuestre su utilidad para facilitar la deambulación. También puede reducir los síntomas del hombro doloroso sobre todo en aquellos con subluxación glenohumeral [The Royal College of Physicians, 2008, Duncan P.W., 2005].

     

    • Robótica: los sistemas automatizados pueden mejorar los resultados de la rehabilitación ya que permiten aumentar la intensidad de la terapia.

     

    • Actividades de la vida diaria: el terapeuta ocupacional va a facilitar la recuperación de la independencia en las actividades de autocuidado, domésticas, laborales y sociales. Realiza entrenamiento de las AVD básicas (vestido, baño, higiene, alimentación...) e instrumentales (uso del ordenador, teléfono, coche….) e indica ayudas técnicas y modificaciones del entorno.

     

    TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL DÉFICIT MOTOR


    • Hombro doloroso: puede aparecer hasta en el 84% de los ictus que cursan con hemiparesia [Vauagnat H et al, 2003]. Interfiere con la rehabilitación ya que limita la participación en la terapia física y la realización de actividades básicas. Las causas de hombro doloroso son diversas, tendinitis del bíceps, capsulitis, hombro congelado, osificaciones heterotópicas, rotura del manguito de los rotadores, neuropatía (plexo braquial, nervio subescapular o axilar) por tracción o compresión y síndrome de dolor complejo regional. El hombro es una articulación estabilizada por los músculos que le rodean. Durante la fase flácida de hemiplejia se pierde esta estabilización, aumentando su vulnerabilidad. Por efecto de la gravedad el húmero tracciona de la cápsula, los ligamentos glenohumerales y los músculos del manguito de los rotadores originando una subluxación inferior de la articulación, generalmente asintomática. El dolor va a ser provocado por movilizaciones inadecuadas del brazo que lesionan los tendones, ligamentos y la cápsula. El hombro doloroso se puede prevenir con sencillas medidas posturales que minimicen esta subluxación, asegurando la correcta colocación del brazo durante el decúbito y la sedestación, evitando tracciones de la extremidad y realizando movilizaciones pasivas de rotación externa y abducción de la extremidad. La utilización de cabestrillos es discutida ya que su eficacia es limitada. Una forma de mantener el brazo en una correcta posición durante la sedestación es la utilización de una mesa adaptada a la silla de ruedas en la que se apoya el brazo manteniendo el hombro en rotación externa y el codo parcialmente extendido. Una vez que aparece el dolor el abordaje inicial incluye tratamiento farmacológico con analgésicos (AINEs) y en casos más resistentes, que presenten subluxación glenohumeral, la utilización de FES. La combinación de fisioterapia con FES, estimulando el deltoides y supraespinoso, es más efectiva que la fisioterapia sola en la prevención de la subluxación del hombro y en la mejora de la recuperación funcional del brazo.


    • Espasticidad: se debe tratar cuando produce síntomas (restricción del movimiento, dolor o dificultad en la higiene y cuidados básicos) o cuando interfiere con la rehabilitación [The Royal College of Physicians, 2008]. Se recomienda iniciar el tratamiento con terapias físicas (estiramiento pasivo varias veces al día) e identificar factores locales como la fiebre, úlceras cutáneas, retención o infección urinaria, trombosis venosa profunda (TVP) o dolor secundario a estímulos externos (ortesis, férulas), que pueden aumentar la espasticidad. Posteriormente se puede considerar el uso de fármacos como la tizanidina y el baclofeno, evitando en lo posible las benzodiacepinas ya que por su efecto de sedación pueden interferir con la rehabilitación. El uso de ortesis va a ayuda a mantener la correcta alineación de las articulaciones facilitando el movimiento y reduciendo la espasticidad. La más utilizada es la ortesis antiequino que puede mejorar la seguridad de la marcha al corregir la flexión plantar. En la espasticidad focal grave se recomienda tratamiento con toxina botulínica combinada con fisioterapia.

     

    BIBLIOGRAFIA
    • Agencia de evaluación de tecnología e investigación médicas de Cataluña (2007). Guía de práctica clínica sobre el ictus. Plan director de la enfermedad vascular cerebral en Cataluña. Departamento de Salud, Generalitat de Calatunya
    • Duncan PW; R. Zorowitz; B. Bates; J. Y. Choi; J. J. Glasberg; G. D. Graham, et al (2005). Management of Adult Stroke Rehabilitation Care A Clinical Practice Guideline. Stroke;36:e100-e143
    • Gresham GE, Duncan PW, Stason WB (1995). Post-stroke rehabilitation: assessment, referral, and patient management. Clinical practice guideline no. 16. Hyattsville, Md.: Public Health Service. DHHS publication no. (AHCPR) 95-0663
    • Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Vive-Larsen J, Stoier M, Olsen TS (1995). Outcome and time course of recovery in stroke. Part I: outcome. The Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil;76:399-405
    • Kwakkel G, Wagenaar RC, Twisk JW, Lankhorst GJ, Koetsier JC (1999). Intensity of leg and arm training after primary middle-cerebral-artery stroke: a randomised trial. Lancet;354:191–196
    • Langhorne P, Wagenaar R, Partridge C (1996). Physiotherapy after stroke: more is better?. Physiother Res Int;1:75– 88
    • Musicco M, Emberti L, Nappi G, Caltagirone C (2003). Early and long-term outcome of rehabilitation in stroke patients: the role of patient characteristics, time of initiation, and duration of interventions. Arch Phys Med Rehabil;84(4):551-8
    • Stroke Unit Trialists´ Collaboration (2000). Organized inpatient (stroke unit) care after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000197
    • The Intercollegiate Working Party for Stroke, Royal College of Physicians (2008). National clinical guidelines for stroke, 3rd edn. London: Royal College of Physicians
    • Vauagnat H, Chantraine A (2003). Shoulder pain and hemiplegia revisited: contribution of functional electrical stimulation and other tehrapies. Rehab Med 35: 49-56

    • Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Thompson PA, Taub E, Uswatte G, et al (2008). Retention of upper limb function in stroke survivors who have received constraint-induced movement therapy: the EXCITE randomised trial. Lancet Neurol;7(1):33-40