• Introducción a la rehabilitación tras el ictus

     

    En los países desarrollados el ictus es la principal causa de discapacidad en el adulto. El 40% de los pacientes van a presentar una discapacidad moderada y en el 15-30% será severa. Diversos estudios han demostrado que la rehabilitación, desarrollada por un equipo multidisciplinar, disminuye la mortalidad y la institucionalización, mejora el pronóstico funcional y reduce los costes globales derivados de la enfermedad [Stroke Unit Trialists´ Collaboration; 2000]. El equipo debe estar integrado por médicos con formación en neurorrehabilitación (neurólogo o rehabilitador), logopedas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, neuropsicólogos, personal de enfermería y trabajadores sociales.

    La rehabilitación es un proceso limitado en el tiempo y orientado por objetivos concretos a corto (días/semanas) y largo (meses) plazo. Su finalidad es evitar complicaciones y conseguir la máxima capacidad funcional  para facilitar la independencia y reintegración en el entorno familiar, social y laboral.  Para cada paciente se debe desarrollar un programa individualizado, con unos objetivos y un plan terapéutico de intervención. El proceso de recuperación se debe reevaluar de forma periódica y si es preciso, adaptarlo en función de la evolución. 

    AMBITOS DE LA REHABILITACION

    Rehabilitación en fase aguda: se inicia en la unidad de ictus una vez establecido el diagnóstico y controlados todos aspectos médicos que impliquen un riesgo vital. Tiene como objetivo evitar complicaciones mediante la movilización precoz y la recuperación de las actividades de autocuidado.

    Rehabilitación en fase subaguda: se inicia tras el alta del hospital de agudos y se desarrollará en distintos ámbitos, dependiendo de la situación clínica y social del paciente [Gresham GE et al; 1995, Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas de Cataluña; 2007].

    Rehabilitación hospitalaria: indicada en aquellas personas que  tienen una discapacidad que limita su regreso al domicilio, con un nivel cognitivo y físico que permitan su participación en un programa de rehabilitación intensivo (3 horas al día). Precisan cuidados médicos, de enfermería y tienen un soporte familiar adecuado. El ejemplo más frecuente es el paciente que no puede caminar sin ayuda o el que es dependiente para las actividades de la vida diaria (AVD) básicas.

    Rehabilitación ambulatoria: para  personas con discapacidad leve-moderada en 2 o más áreas funcionales (capaces de caminar con supervisión, de realizar AVD básicas), con adecuado apoyo sociofamiliar y posibilidad de desplazamiento al servicio de rehabilitación.

    Rehabilitación domiciliaria: en aquellos que presentan discapacidad moderada-severa, apoyo sociofamiliar suficiente en el domicilio, con dificultades para desplazarse al centro de rehabilitación.

    Centro de media o larga estancia: indicados en pacientes con discapacidad moderada/severa, cuya situación física o cognitiva limita su participación en terapias de alta intensidad y con apoyo sociofamiliar insuficiente para prever su regreso al domicilio a medio-largo plazo. 

     

    ASPECTOS DE LA REHABILITACION:

    Inicio: se debe comenzar en la fase aguda, una vez que  el paciente esté estabilizado ya que el grado de recuperación funcional es mayor en  aquellos que inician la rehabilitación durante la primera semana [Mussico et al; 2003]. La movilización precoz, en las primeras 24 horas, previene complicaciones médicas (trombosis venosas profundas [TVP], úlceras por presión, estreñimiento y neumonías). Posteriormente en la fase subaguda se evaluarán las necesidades concretas en función del déficit físico y/o cognitivo y la discapacidad). (Ver Tabla 1 jpg), [Duncan PW et al; 2005].

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    Intensidad: las terapias intensivas disminuyen el grado de discapacidad, mejoran las actividades de la vida diaria (AVD) y la marcha. Se debe garantizar la máxima actividad terapéutica que tolere cada paciente [Kwakkel G et al; 1999, Langhorne P et al; 1996]. Esta tolerancia va a depender fundamentalmente de la severidad del ictus y estabilidad médica.

    Duración: el periodo de tiempo en el que se produce la recuperación y el grado de la misma están relacionados con la severidad inicial del ictus; a mayor gravedad la recuperación será menor y más lenta. El Copenhagen Stroke Study  es un estudio prospectivo que describe la evolución de 1197 pacientes con ictus, estratificados por su gravedad.  La mortalidad inicial fue del 21%. Los supervivientes (947 pacientes) fueron seguidos durante 6 meses tras el ictus. De ellos, al alta de la rehabilitación, el 15% fueron institucionalizados y el 64% se trasladaron a su domicilio. La recuperación funcional se completó en el 95% de los pacientes a las 13 semanas y varió en función de la gravedad inicial del ictus. La función más alta en las AVD se alcanzó en un promedio de 2 meses en pacientes con ictus leves, 3 meses en ictus moderados, 4 meses en los graves y 5 meses en los muy graves. Incluso en estos últimos, pasados 5-6 meses del ictus, es improbable que aparezcan cambios en el grado de recuperación funcional [Jorgensen HS et al; 1995]. El tratamiento rehabilitador debe terminar cuando no se identifiquen nuevos objetivos funcionales.

    Evaluación periódica: a lo largo del proceso rehabilitador se deben realizar evaluaciones periódicas para conocer la evolución clínica y determinar si se están cumpliendo los objetivos planteados al inicio (Ver Tabla 2 jpg), [Duncan PW et al; 2005]. Para ello se utilizan escalas de discapacidad que además ayudan  a planificar el tratamiento, establecer  objetivos y pronóstico. Algunas de las más utilizadas por su fiabilidad, validez y sensibilidad son el FIM (Functional Independence Measure) y el Barthel. Dado que la mayoría de los pacientes ha alcanzado el máximo grado de recuperación funcional a los 6 meses del ictus, se recomienda  evaluar en ese momento el resultado de la rehabilitación [Duncan P.W. et al; 2005]. Tras la finalización del tratamiento, la realización de evaluaciones cada 6 meses en pacientes que presenten algún grado de discapacidad, va a permitir detectar la aparición de deterioro funcional secundario a distintos factores (espasticidad, depresión, caídas, fracturas). En esta situación se debe reiniciar la rehabilitación con el  objetivo recuperar la autonomía alcanzada previamente.

    Participación de los pacientes y cuidadores: ambos participan en la planificación y aplicación del tratamiento. Deben recibir información sobre la enfermedad (causas y consecuencias del ictus, posibles complicaciones), objetivos de la rehabilitación y  pronóstico.

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    BIBLIOGRAFIA:

               Agencia de evaluación de tecnología e investigación médicas de Cataluña (2007). Guía de práctica clínica sobre el ictus. Plan director de la enfermedad vascular cerebral en Cataluña. Departamento de Salud, Generalitat de Calatunya

               Duncan PW; R. Zorowitz; B. Bates; J. Y. Choi; J. J. Glasberg; G. D. Graham, et al (2005). Management of Adult Stroke Rehabilitation Care A Clinical Practice Guideline. Stroke;36:e100-e143

               Gresham GE, Duncan PW, Stason WB (1995). Post-stroke rehabilitation: assessment, referral, and patient management. Clinical practice guideline no. 16. Hyattsville, Md.: Public Health Service. DHHS publication no. (AHCPR) 95-0663

               Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Vive-Larsen J, Stoier M, Olsen TS (1995). Outcome and time course of recovery in stroke. Part I: outcome. The Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil;76:399-405

               Kwakkel G, Wagenaar RC, Twisk JW, Lankhorst GJ, Koetsier JC (1999). Intensity of leg and arm training after primary middle-cerebral-artery stroke: a randomised trial. Lancet;354:191–196 

               Langhorne P, Wagenaar R, Partridge C (1996). Physiotherapy after stroke: more is better?. Physiother Res Int;1:75– 88

               Musicco M, Emberti L, Nappi G, Caltagirone C (2003). Early and long-term outcome of rehabilitation in stroke patients: the role of patient characteristics, time of initiation, and duration of interventions. Arch Phys Med Rehabil;84(4):551-8

               Stroke Unit Trialists´ Collaboration (2000). Organized inpatient (stroke unit) care after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000197

               The Intercollegiate Working Party for Stroke, Royal College of Physicians (2008). National clinical guidelines for stroke, 3rd edn. London: Royal College of Physicians

               Vauagnat H, Chantraine A (2003). Shoulder pain and hemiplegia revisited: contribution of functional electrical stimulation and other tehrapies. Rehab Med 35: 49-56

               Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Thompson PA, Taub E, Uswatte G, et al (2008). Retention of upper limb function in stroke survivors who have received constraint-induced movement therapy: the EXCITE randomised trial. Lancet Neurol;7(1):33-40