• Anamnesis en la evaluación del síncope

    La evaluación inicial del síncope consiste en la realización de anamnesis, exploración física y ECG. Con ellas se puede llegar al diagnóstico en hasta un 50% de los casos, y son la guía para la realización de las pruebas complementarias adicionales. La anamnesis es la base fundamental para el diagnóstico del síncope.



    EVALUACION DEL EPISODIO

    En primer lugar, se debe determinar si el paciente ha tenido un episodio sincopal o si se trata de otras causas de pérdida de conocimiento transitoria real o aparente que pueden confundirse con este, principalmente las crisis comiciales. [Tabla 1: diagnóstico diferencial del síncope.JPG]. En la mayoría de los casos esto se consigue con los datos de una anamnesis detallada, pero en ocasiones es tremendamente difícil. Hay que responder a las siguientes preguntas: ¿hubo pérdida de conocimiento?, ¿perdió el tono postural?, ¿fue de comienzo rápido, transitorio y de corta duración?, ¿la recuperación fue espontánea y sin secuelas? Si todas las respuestas son afirmativas la probabilidad de que sea un síncope es muy alta; si alguna de ellas no lo es habrá que excluir otras causas de pérdida de conocimiento.



    INVESTIGACION DE LA CAUSA

    Una vez aclarado que es realmente un síncope, en segundo lugar se debe intentar un diagnóstico de la causa del mismo en base a los datos de la historia clínica, que en ocasiones son diagnósticos o muy sugestivos de la etiología [Tabla 2 DATOS DE LA ANAMNESIS SUGESTIVOS DE CAUSAS ESPECÍFICAS DE SÍNCOPE.JPG]. Según diferentes estudios se puede llegar al diagnóstico en un 23-50% de los casos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en las personas de edad avanzada la utilidad de los datos de la anamnesis para el diagnóstico diferencial entre síncope de causa cardiovascular o neuromediado es menor, pues los cuadros clínicos pueden ser similares.



    INDICE DE RIESGO

    En tercer lugar, si no se consigue un diagnóstico etiológico, se debe estimar si se trata de un síncope de alto riesgo (que precise ingreso) secundario a patologías potencialmente mortales a corto plazo, considerando las más importantes: síncope cardiovascular, tromboembolismo pulmonar, sangrado agudo (hemorragia digestiva, rotura de aneurisma aórtico, de embarazo ectópico o de bazo), hemorragia subaracnoidea. [Tabla 3: datos de alarma de la anamnesis.JPG]

    Para todo ello se tiene que realizar una historia clínica detallada de los síntomas que ocurren antes, durante y después del episodio, así como las circunstancias en las que ocurrió, y recoger antecedentes personales y la medicación y posibles tóxicos, como alcohol.

    - Preguntas sobre la circunstancias previas: Posición (decúbito, bipedestación, al incorporarse), actividad (ejercicio, reposo, después de micción, defecación, tras ejercicio) factores predisponentes (lugares abarrotados, calor…) y factores desencadenantes ( miedo , dolor…). Si ocurre durante el ejercicio siempre habrá que excluir causas graves (cardiomiopatía obstructiva, taquicardia ventricular, estenosis aórtica), aunque puede aparecer en pacientes jóvenes sin patología subyacente, y también ser neuromediado.

    - Preguntas sobre los síntomas previos: si ha ocurrido súbitamente (posible arritmia, pero también crisis comicial) o con síntomas de aviso, diferenciando entre pródromos sincopales (náuseas, calor, sudoración, diaforesis, visión en túnel) y aura (olor desagradable…), típica de las crisis.

    - Preguntas sobre el episodio, a testigos: forma de caer, color de la piel, duración de la pérdida de conocimiento (si es prolongada va a favor de una crisis comicial, en el síncope generalmente es breve y se recupera la consciencia al mantenerse en decúbito), traumatismo, movimientos asociados, relajación de esfínteres, mordedura de lengua. Pese a que estos últimos síntomas son típicos de las crisis comiciales no hay que olvidar que en ocasiones el síncope puede cursar con movimientos tónicos (generalmente más breves) y con relajación de esfínter urinario.

    - Preguntas sobre la finalización del episodio: recuperación espontánea o más lenta, con confusión posterior (posible estado postcrítico). La persistencia de náuseas, palidez y diaforesis, con una recuperación algo más lenta sugiere episodio vagal, mientras que en las arritmias la recuperación es rápida, sin secuelas.

    - Preguntas sobre síntomas asociados, antes o después del episodio: dolor torácico, disnea, palpitaciones, dolor abdominal, cefalea intensa.

    - Número de episodios: las causas benignas de síncope se asocian generalmente a episodios únicos, pero también pueden ocurrir múltiples episodios durante muchos años. Al contrario, si son episodios recurrentes en breve periodo de tiempo hay que descartar gravedad: arritmias, hipovolemia…

    - Antecedentes personales y familiares: edad y especial atención a historia cardiológica y neurológica. Antecedentes familiares: historia de muerte súbita, o de enfermedad cardiovascular en familiares cercanos menores de 50 años.

    - Preguntas sobre medicación: es fundamental documentar todos los fármacos que toma, prescritos o no, así como si alguno se ha iniciado o se ha aumentado dosis recientemente, sobre todo en pacientes de edad avanzada. Los más implicados son: antihipertensivos (diuréticos, beta y alfa bloqueantes, nitritos, antagonistas del calcio), antiarrítmicos y los que afectan al intervalo QT (antipsicóticos, antieméticos…). Además se preguntará por el consumo de alcohol y otros tóxicos.



    TABLA 1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SÍNCOPE

    Alteraciones con pérdida de consciencia pero sin hipoperfusión cerebral global Alteraciones sin pérdida de consciencia

    - Crisis comicial

    - Accidente isquémico transitorio de origen carotídeo

    - Alteraciones metabólicas: hipoxia, hipoglucemia, hiperventilación…

    - Intoxicaciones - Drops attacks

    - Accidente isquémico transitorio vertebro-basilar

    - Caídas

    - Cataplexia

    - Pseudo-síncope psicógeno 





    TABLA 2. DATOS DE LA ANAMNESIS SUGESTIVOS DE CAUSAS ESPECÍFICAS DE SÍNCOPE.

    SÍNCOPE NEUROMEDIADO

    - Ausencia de cardiopatía

    - Historia de síncopes de larga evolución

    - Bipedestación prolongada en lugares masificados

    - Náuseas o vómitos asociados

    - Durante o inmediatamente después de una comida

    - Después de un visión, sonido u olor desagradables e inesperados, o dolor

    - Después de ejercicio

    - Al girar la cabeza, o con presión en cuello (corbata, collares,afeitarse…)

    SÍNCOPE POR HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

    - Al incorporarse

    - Al estar mucho tiempo de pie, sobre todo en sitios abarrotados

    - Después de un esfuerzo

    - Relación temporal con inicio o aumento de dosis de fármacos hipotensores

    - Existencia de neuropatía autonómica o Parkinson

    SÍNCOPE CARDIOVASCULAR

    - Antecedentes de cardiopatía

    - Síncope durante esfuerzo, en supino, sin pródromos

    - Dolor torácico, disnea, palpitaciones asociados

    - Historia familiar de muerte súbita

    SÍNCOPE CEREBROVASCULAR

    - Síncope al realizar movimientos de los brazos (robo de la subclavia)

    - Cefalea (hemorragia subaracnoidea)

     

    TABLA 3. DATOS DE ALARMA DE LA ANAMNESIS

    Antecedentes personales Síntomas asociados Características del síncope

    -Cardiopatía

    -Antecedentes familiares de muerte súbita

    -Edad avanzada y comorbilidad importante -Dolor torácico

    -Disnea

    -Palpitaciones

    -Cefalea intensa -Síncope sin pródromos

    -Síncope de esfuerzo

    -Síncope en decúbito

    -Síncopes de repetición en corto periodo de tiempo

     

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