• Manifestaciones clínicas y tratamiento de las lesiones del sistema nervioso periférico: Dolor neuropático

    Dentro de este apartado nos centraremos únicamente en el tratamiento del dolor neuropático, que en los últimos años ha presentado importantes avances en cuanto al conocimiento de su fisiopatología y en el abordaje terapéutico.

     El dolor neuropático, entendido como aquél que es consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial, engloba un conjunto de patologías muy prevalentes, incapacitantes y cuyo manejo representa un reto diagnóstico y terapéutico. Es un síntoma resultante de daño neurológico y no de una enfermedad en sí misma.

     Es diferente al dolor nociceptivo (el dolor habitual producido por la transmisión fisiológica de un estímulo mecánico, térmico o químico por parte de un sistema nervioso intacto). En el dolor neuropático, por el contrario, es el propio sistema somatosensorial nociceptivo el que causa el dolor mediante mecanismos de producción mal conocidos, sobre los que las hipótesis más importantes son la generación ectópica de impulsos en la membrana axonal lesionada y la sensibilización central. Por ello, más que dolor, el dolor neuropático es un grupo de fenómenos sensitivos positivos. 

     Su topografía corresponde al territorio de inervación de la estructura neurológica lesionada. Los síntomas que describe el paciente son nuevos, desconocidos y aberrantes, muy diferente a cualquier dolor previo padecido en su vida. Es un dolor que suele tener mala respuesta a la medicación analgésica convencional, y suelen tratarse con medicamentos que palian en parte el dolor, en general desarrollados para otras indicaciones como la depresión o epilepsia. Se estima que, en la población general, entre un 3 y un 7.7% de pacientes sufren dolor neuropático crónico, el 85% de los que lo sufren presentan un deterioro significativo en su calidad de vida, y en casi la mitad de los casos se asocia a ansiedad o depresión. En la Tabla 4 se recogen las principales causas de dolor neuropático.

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     Es necesaria una correcta evaluación del paciente para confirmar que el dolor es neuropático, o bien, como ocurre en muchos casos, coexiste con dolores nociceptivos que también han de ser tratados. El diagnóstico de la causa puede llevar un tratamiento específico y curativo, como en el caso de atrapamientos nerviosos o en diabéticos que pueden responder a un correcto control de su glucemia, pero en la mayoría de los pacientes no se dispone de tratamientos etiológicos curativos. En pacientes con dolor crónico suelen asociarse trastornos emocionales (Depresión o ansiedad) y psicosociales (ganancias, litigios…), alteraciones del sueño y de la calidad de vida que deben considerarse y tratarse. El tratamiento debe ser precoz, escalonado, pero agresivo desde el principio, ya que la percepción y modulación del dolor por parte del sistema nervioso es un proceso dinámico, en el que las modificaciones fisiopatológicas inicialmente localizadas en el sistema nervioso periférico pueden inducir cambios plásticos en la médula y en las estructuras subcorticales y corticales que dificulten el tratamiento o que lo hagan ineficaz.

     El tratamiento farmacológico es la piedra angular del tratamiento pero no todos los pacientes van a responder a un fármaco, por lo que en muchos casos van a ser necesarias técnicas intervencionistas como bloqueos nerviosos, radiofrecuencia, técnicas neuromoduladoras… y también terapias psicológicas y psiquiátricas.

    A diferencia del dolor nociceptivo, el dolor neuropático no responde a la analgesia convencional (como los antiinflamatorios) y por ello se emplean fármacos que, en un principio, se desarrollaron para otras indicaciones (fundamentalmente depresión o epilepsia), primero de modo empírico (como la amitriptilina) y posteriormente con ensayos clínicos, que permitieron su indicación (gabapentina).

    Finalmente, merced al mejor conocimiento de los síntomas fisiopatogénicos que causan el dolor neuropático, se están desarrollando fármacos específicos (como por ejemplo anticuerpos contra el factor de crecimiento nervioso). 

    Los fármacos que han demostrado su eficacia en ensayos controlados se pueden dividir en los siguientes grupos:


      • Fármacos antidepresivos: han demostrado su utilidad en el manejo del dolor neuropático incluso en pacientes sin depresión, y normalmente a dosis menores que las antidepresivas. Entre los clásicos se encuentran los antidepresivos tricíclicos (en concreto la amitriptilina), que es de primera elección, sobre todo en polineuropatía dolorosa y en neuralgia postherpética, pero también en dolor central postictus o tras lesión medular. Las dosis empleadas oscilan entre 10-25 mg al dia. Su mayor limitación son los efectos secundarios de tipo anticolinérgico (sequedad de mucosas, hipotensión, retención urinaria, visión borrosa…). Otros fármacos como los  inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) no están indicado en este tipo de pacientes. Los nuevos fármacos de acción dual, inhibidores de la recaptación de la serotonina y noradrenalina (Venlafaxina y Duloxetina) se emplean con las mismas indicaciones que la amitriptilina. La duloxetina es el primer antidepresivo desarrollado y comercializado para el tratamiento del dolor neuropático. La dosis recomendada es 60 mg /dia.

      • Fármacos antiepilépticos: Es el grupo de fármacos más desarrollado para el tratamiento del dolor neuropático. Está indicado, además de para el tratamiento de la epilepsia, para el manejo de otras patologías como la migraña crónica o el trastorno bipolar. Es por esto que en la actualidad se les conoce como “neuromoduladores” como hemos comentado previamente. Se distinguen dos tipos: los antiepilépticos clásicos o de primera generación, de los cuales sólo la carbamazepina tiene una indicación clara, para el tratamiento de la neuralgia del trigémino, y los nuevos antiepilépticos, de segunda generación, muchos de ellos desarrollados específicamente para el tratamiento del dolor neuropático, como gabapentina,  pregabalina y lacosamida.


      • Opioides: son los fármacos usados para el dolor más antiguos y potentes. Sin embargo su utilidad para el tratamiento del dolor neuropático fue puesta en duda por la falta de respuesta en  modelos animales y por los pobres resultados obtenidos en humanos. Sn embargo son tan eficaces como los considerados de primera elección (antidepresivos y antiepilépticos), de efecto más rápido y sin dosis máxima, y se sitúan en segunda línea por los riesgos de dependencia y tolerancia en pacientes con dolor crónico, así como por su falta de eficacia en la comorbilidad (depresión, insomnio, ansiedad). Son de primera línea si se busca un efecto rápido sobre el dolor agudo o en pacientes oncológicos. A este grupo pertenecen fármacos como el tramadol, la morfina y la oxicodona.


      • Anestésicos: la lidocaína a es un anestésico que puede emplearse por vía intravenosa o bien en forma de parche, que ha sido recientemente aprobado para el tratamiento de la neuralgia postherpética, especialmente en ancianos polimedicados, por su baja absorción sistémica.


      • Toxina botulínica: es una neurotoxina cuyo mecanismo de acción es inhibir la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular y por ello evita la contracción del músculo. Tiene diversas aplicaciones sobre todo en distonías, y espasticidad, y por su efecto inhibidor en la inflamación neurógena se ha propuesto como fármaco útil para el dolor neuropático.

     

     En conclusión el dolor neuropático constituye un reto, ya que se trata de un conjunto de patologías muy prevalentes, y que se prevé que irá en aumento al asociarse al envejecimiento y enfermedades degenerativas. Al ser el dolor una experiencia cognitiva subjetiva e individual, su estudio nos brinda una ventana única para conocer cómo funciona nuestro sistema nervioso.