• Vasculitis sistémicas

    Introducción:

    Las vasculitis sistémicas se caracterizan por la inflamación y oclusión de arterias de diferentes calibres, consecuencia de un proceso autoinmune y que ocasionan isquemia de los territorios irrigados. Todo ello, da lugar a un amplio espectro de manifestaciones clínicas, dependiendo del calibre y la localización de los vasos afectados.
    Se pueden diferenciar los cuadros primarios y los secundarios a otra enfermedad de base como son las infecciones, enfermedades reumáticas y autoinmunes, tumores, síndromes de hipersensibilidad a fármacos o enfermedad del suero.
    También se debe considerar el diagnostico diferencial con entidades que pueden simular o causar una vasculitis secundaria: endocarditis bacteriana, gonococia diseminada, histoplasmosis pulmonar, coccidiomicosis, sífilis, HIV, enfermedad de Lyme, fiebre de las montañas rocosas, enfermedad de Whipple, síndrome antifosfolípido, púrpura trombótica trombocitopénica, mixoma auricular, linfoma, carcinomatosis, cocaína, anfetamina, alcaloides del cornezuelo de centeno, metisergida, arsénico, sarcoidosis, amiloidosis, síndrome de Goodpasture, enfermedad de Behcet, síndrome de Susac.


    Clasificación:
    La clasificación se puede establecer en base al tamaño de la arteria afectada:


    Arterias de gran calibre:
    Arteritis de la temporal.
    Arteritis de Takayasu.
    Arterias de mediano calibre:
    Panarteritis nodosa clásica.
    Enfermedad de Kawasaki.


    Arterias de pequeño y mediano calibre:
    Granulomatosis de Wegener.
    Síndrome de Churg-Strauss.
    Poliangeitis microscópica.


    Arterias de pequeño calibre:
    Crioglobulinemia esencial.
    Púrpura de Schonlein-Henoch.
    Vasculitis leucocitoclástica.
     

    Arteritis de la temporal:
    La arteritis de la temporal (AT), arteritis de células gigantes o arteritis de Horton es un proceso sistémico que afecta fundamentalmente, aunque no de forma exclusiva, a las arterias de gran calibre que se originan en el cayado aórtico. Las arterias carótidas interna y externa son especialmente susceptibles.


    Epidemiología: Afecta a personas mayores de 50 años; con edad media de presentación de 70 años. Tasa de incidencia 15-25 /100000 personas/año.


    Clínica sistémica: Suele preceder a la clínica neurológica en meses. Fatiga, mialgia, febrícula, anemia y leucocitosis. La polimialgia reumática aparece en el 30-40% de las AT.


    Clínica Neurológica:
    - Cefalea: Suele ser persistente, unilateral y localizada sobre las arterias temporales, a veces con dolor lancinante. Las arterias temporales pueden estar induradas, con ausencia de pulso e hipersensibles al tacto. En ocasiones la cefalea puede ser más inespecífica.
    - Alteraciones visuales: Pueden ser transitorias (amaurosis fugax) o permanentes (neuropatía óptica isquémica anterior -la más frecuente-, neuropatía óptica isquémica posterior o trombosis de la arteria central de la retina), produciendo un déficit visual severo.
    - Alteración de otros pares craneales: Diplopia por afectación de pares oculomotores, resto de pares se afectan de forma excepcional.
    - Accidentes isquémicos transitorios o ictus isquémicos en territorio carotideo o vertebrobasilar.
    - Neuropatía periférica: Mononeuropatía y mononeuropatía múltiple.


    Diagnóstico:
    Criterios diagnósticos de la Academia Americana de Reumatología (1990), con una sensibilidad y especificidad >90%:
    Al menos 3 de los siguientes 5 criterios:
    1) Inicio por encima de de los 50 años.
    2) Cefalea de reciente inicio.
    3) Hipersensibilidad de la arteria temporal a la palpación o pulso reducido.
    4) VSG > 50 mm.
    5) Biopsia arteria temporal anormal (Vasculitis necrotizante con granulomas e infiltración).
    Complementarios:
    1) Aumento de VSG y PCR. Anemia normocítica, leucocitosis.
    2) Doppler de arteria temporal. Útil para demostrar inflamación de la pared arterial.
    3) Biopsia de la arteria temporal: Es el diagnóstico definitivo, aunque a veces, ocasiona falsos negativos por el carácter “parcheado” del proceso.

    ( Hunder et al 1990)


    Tratamiento:
    1) Prednisona oral a dosis de 1 a 1.5 mg/kg/día durante un mes y después bajada lenta y progresiva. Control clínico y analítico.
    2) Metotrexato como fármaco “ahorrador” de corticoides o en casos resistentes.

    3) En casos con pérdida de visión, habitualmente por NOIA se recomiendan bolos de 1g de metil-prednisolona.

    4) Si hay factores de riesgo vascular valorar asociar AAS
    El tratamiento debe iniciarse lo antes posible para prevenir, sobre todo, el déficit visual permanente.

     

     

    Arteritis de Takayasu
    La arteritis de Takayasu, también conocida como la “enfermedad sin pulso” o el síndrome del arco aórtico, es una enfermedad inflamatoria y estenosante de las arterias de mediano y gran tamaño, caracterizada por una fuerte predilección por la afectación del arco aórtico y sus ramas.


    Epidemiología: Afecta predominantemente a chicas adolescentes y mujeres jóvenes, con una edad de presentación entre los 10 y los 30 años. Es más frecuente en Asia, aunque no tiene restricción geográfica ni racial. Tiene una incidencia anual de 1.2-2.6 casos por millón de habitantes.


    Clínica sistémica: Aparecen síntomas generales y síntomas derivados de la afectación vascular. La clínica sistémica puede dividirse en tres fases:
    1) Aguda: Aparece sintomatología sistémica inespecífica que incluye malestar, fiebre, sudoración nocturna, artralgias, anorexia y pérdida de peso.
    2) Fase de inflamación aguda de los vasos afectos: presencia de soplos, pulsos disminuidos o ausentes y fragilidad
    3) Fase crónica obliterativa por oclusión vascular: Es la fase de fibrosis. Esta fase no ocurre en todos los pacientes, y generalmente se asocia a remisión. Se añaden síntomas de claudicación o incluso úlceras isquémicas en las extremidades afectas.


    La sintomatología sistémica va a depender de la arteria afectada pudiendo aparecer: claudicación de miembro superior y fenómeno de Raynauld (subclavia); dolor abdominal, náuseas y vómitos (aorta abdominal, eje celiaco y mesentérica superior); hipertensión (HTA), fracaso renal (arteria renal); claudicación miembros inferiores (arteria ilíaca); dolor torácico atípico, disnea (arteria pulmonar); dolor torácico, infarto de miocardio (arterias coronarias).


    Aparece HTA en el 93% de los pacientes, lo que contribuirá al daño renal, cardiaco y cerebral.
    Clínica neurológica: La afectación neurológica es frecuente y puede ser la manifestación inicial. Los pacientes pueden referir cefalea, visión borrosa, mareo o síncope.
    Se deriva de la oclusión de las arterias carótida y vertebral pudiendo producir accidentes isquémicos transitorios o ictus isquémico en dichos territorios y la sintomatología derivada de los mismos. Así mismo pueden desarrollar aneurismas intracraneales con sintomatología secundaria a los mismos (con o sin ruptura).

     

    Diagnóstico:
    Criterios 1990 de la American College of Rheumatology para la Clasificación de la Arteritis de Takayasu
    Ver “Tabla 1. apdo 14.6.Criterios Takayasu”.jpg

     

    Tratamiento:
    1) PREDNISONA: 1mg/kg/día por tres meses
    2) METOTREXATE: 0.3mg/kg/sem; CICLOFOSFAMIDA: 1mg/kg/día
    3) Dado que se trata de una enfermedad crónica con curso remitente recurrente, y el tratamiento esteroideo, produce una mejoría sintomática pero no un aumento de la supervivencia a largo plazo, la combinación con el tratamiento quirúrgico y/o endovascular para la resolución de las estenosis, ha mejorado los resultados y disminuido la morbilidad. Produce una disminución del riesgo de ictus, corrige la HTA secundaria a estenosis de la arteria renal y mejora el flujo a las vísceras y miembros isquémicos. Es por lo tanto una buena opción siempre que el proceso inflamatorio vascular se encuentre bien controlado con tratamiento médico.

     

    Poliarteritis nodosa:

    La poliarteritis nodosa (PAN) o PAN clásica es una vasculitis multisistémica necrotizante de arterias musculares de pequeño y mediano calibre en la que la afectación de arterias viscerales y renal es característica. No afecta las arterias pulmonares, aunque los vasos bronquiales pueden verse implicados. Puede asociarse a otras enfermedades como hepatitis B, leucemia de células peludas, crioglobulinemia…


    Epidemiología: Afecta más frecuentemente a hombres y pacientes con edades comprendidas entre los 40-60 años. La incidencia es de 0.2-0.7/100000.


    Clínica sistémica: Suele presentarse con signos y síntomas sistémicos inespecíficos
    como fiebre, malestar, pérdida de peso, cefalea y dolor abdominal que pueden progresar rápidamente a enfermedad fulminante. Los síntomas específicos se van a relacionar con la afectación vascular de un órgano en particular pudiendo aparecer:
    -MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS: artritis, artralgia, mialgia
    -MANIFESTACIONES RENALES (hasta el 60%): fracaso renal hipertensión o ambos.
    -MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES: generalmente inespecíficas como dolor, náuseas y vómitos y hemorragia gastrointestinal. Menos frecuente infarto intestinal y perforación, colecistitis, infarto hepático y pancreático.
    -MANIFESTACIONES CUTÁNEAS (40%): Rash, púrpura, gangrena, nódulos, infartos cutáneos, lívedo reticularis, fenómeno de Raynauld. Más frecuentes en miembros inferiores, pueden causar dolor.
    -MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES (35%): La Mayoría asintomáticos. Puede aparecer fracaso cardiaco congestivo, infarto de miocardio y pericarditis.
    -MANIFESTACIONES GENITOURINARIAS: dolor ovárico, testicular o epepididimario. Raro, infarto testicular.


    Clínica neurológica:
    SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO: Afectación más frecuente que SNC (hasta el 60%)
    1) Mononeuritis múltiple: Presentación súbita de síntomas sensitivo y motores de presentación asimétrica con afectación predominante de miembros inferiores, principalmente el nervio ciático, peroneo o tibial.
    2) Neuropatía distal simétrica de lento desarrollo
    3) Neuropatía cutánea


    SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (entre el 23-53%): Generalmente afectación tardía en el curso de la enfermedad.
    1) ENCEFALOPATÍA DIFUSA: rápido deterioro del nivel de conciencia y crisis
    2) ALTERACIONES FOCALES O MULTIFOCALES DEL CEREBRO O MÉDULA ESPINAL: secundarios a infartos isquémicos corticales, de tronco o cerebelo. También puede producirse mielopatía secundaria a compresión por un hematoma extramedular por rotura de aneurisma espinal
    3) NEUROPATÍA ÓPTICA anterior o posterior: por isquemia arterial o inflamación del nervio óptico.
    4)HEMORRAGIA CEREBRAL (intraparenquimatosa o subaracnoidea)


    Diagnóstico:
    Criterios diagnósticos de la PAN:
    1. Pérdida de peso mayor o igual a 4 Kgs. Pérdida de peso de 4 Kgs. o más a partir del comienzo de la enfermedad, no debida a dieta u otros factores.
    2. Lívedo reticularis. Patrón moteado reticular sobre porciones de la piel de extremidades y tronco.
    3. Dolor o sensibilidad testicular. Dolor o sensibilidad de testículos, no debido a infección, traumatismo u otras causas.
    4. Mialgias, debilidad o sensibilidad al tacto en las piernas. Mialgias difusas (excluyendo hombro y cintura pélvica) o debilidad de los músculos o hipersensibilidad al tacto de los músculos de las piernas.
    5. Mononeuropatía o Polineuropatía. Desarrollo de mononeuropatías, mononeuropatías múltiples o polineuropatías.
    6. Presión diastólica mayor de 90 mm de Hg. Desarrollo de HTA con la diastólica mayor de 90 mm de Hg.
    7. Elevación de BUN o creatinina. Elevación de BUN mayor de 40 ó creatinina mayor de 1.5, no debida a deshidratación o uropatía obstructiva.
    8. Virus de hepatitis B. Presencia de Ag de superficie de hepatitis B o anticuerpo en suero.
    9. Anormalidad arteriográfica. Arteriografía que muestra aneurismas u oclusión de las arterias viscerales, no debido a arterioesclerosis, displasia fibromuscular u otras causas no inflamatorias.
    10. Biopsia de arterias de mediano o pequeño tamaño. Cambios histológicos que muestran presencia de granulocitos y leucocitos mononucleares en la pared arte- rial.
    Se requiere la presencia de 3 ó más de estos 10 criterios para el diagnóstico.
    (Lightfoot et al; 1990)

    Pruebas Complementarias:
    1) VSG elevada, leucocitosis con neutrofilia, hipergammaglobulinemia
    2) Demostrar infartos mediante TC o RM en territorio cortical o subcortical, ganglios basales, cápsula interna o cerebelo.
    3) Arteriografía: puede revelar la presencia de aneurismas saculares o fusiformes y estrechamiento de las arterias
    4) La biopsia del tejido afecto confirma el diagnóstico


    Tratamiento:
    PREDNISONA 1mg/kg/dia + CICLOFOSFAMIDA 2 mg/kg/dia. Como terapias de segunda línea se encuentran: plasmaféresis, Inmunoglobulinas IV, Micofenolato mofetilo o Rituximab.
    En el caso de asociación a VHB: Plasmaféresis y antivirales (Vidarabina y/o IFN alfa 2-b), ya que los inmunosupresores favorecen la replicación viral.


    Granulomatosis de Wegener:

    Es un trastorno vasculítico caracterizado por la presencia de granulomas necrotizantes a nivel de los vasos de pequeño y mediano calibre localizados en el tracto respiratorio superior e inferior, riñón y otros órganos de forma variable.
    Existe una asociación entre esta entidad y la presencia en suero de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (c-ANCA) por lo que se piensa en el probable origen autoimune de esta entidad

     

    Epidemiología: Afecta principalmente al sexo masculino. El rango de edad es variable, entre los 8-80 años, con una media de edad de 40 años.


    Clínica Sistémica:
    • Síntomas generales como fiebre, pérdida de peso, anorexia y artralgias.
    • Síntomas por afectación otorrinolaringológica: sinusitis crónica, rinitis crónica, ulceraciones nasales, epistaxis, otitis media serosa.
    • Síntomas por afectación del tracto respiratorio: tos, hemoptisis y disnea.
    • Síntomas renales: proteinuria, hematuria y fallo renal.
    • Síntomas oculares: pseudotumor orbitario, escleritis y uveítis.

     

    Clínica Neurológica: Hasta el 50% desarrollan complicaciones neurológicas que afectan tanto a SNP como SNC
    • SNP: mononeuropatías recurrentes, mononeuritis múltiple o polineuropatía simétrica
    • SNC: neuropatías craneales (II, VI y VII), síntomas inespecíficos como hemiparesia, afasia, defectos del campo visual, crisis. Menos frecuentes son el ictus isquémico, meningitis basilar granulomatosa, paquimeningitis, y mielitis

     

    Diagnóstico: combinación de la clínica, la presencia de c-ANCA en suero y lesiones inflamatorias granulomatosas en el examen histopatológico.

     

    Criterios de clasificación del ACR para la granulomatosis de Wegener (1990): La presencia de 2 o más criterios tiene una especificidad del 92% y una sensibilidad del 88,2%.
    1. Inflamación nasal u oral
    2. Radiografía de tórax con infiltrados no fugaces, nódulos o cavidades
    3. Microhematuria ( > hematíes/campo) o cilindros hemáticos
    4. Biopsia con inflamación granulomatosa en la pared o perivascularmente.

    En neuroimagen (TC y RM) se pueden hallar imágenes de engrosamiento y realce dural así como alteraciones de señal a nivel del tronco y de la sustancia blanca

    Tratamiento:
    1. Corticosteroides sistémicos: han demostrado mejoría clínica en algunos casos. No reducen la mortalidad global.
    2. Inmunosupresores: ciclofosfamida (mejora el pronóstico significativmente), azatioprina, metotrexato, mostaza nitrogenada. En caso de resistencia a corticosteroides
    3. Prednisona y ciclofosfamida combinadas: mejoran el pronóstico a los 5 años. La respuesta terapéutica puede medirse mediante la evolución clínica y la disminución de la VSG, proteína C reactiva y los cANCA en suero.

     

    Poliangeitis microscópica:
    Enfermedad vasculítica que afecta predominantemente a los vasos de pequeño calibre (capilares, vénulas y arteriolas) sin evidencia de afectación granulomatosa.
    Se asocia con glomerulonefritis necrotizante rápidamente progresiva focal y segmentaria. Es otra de las entidades asociada a la presencia de cANCA en suero.

    Epidemiología: Mayor afectación en sexo masculino. La edad media de inicio es 50 años.

    Clínica sistémica
    • Síntomas constitucionales: fiebre, malestar general, fatiga, síndrome gripal, pérdida de peso
    • Manifestaciones renales: hematuria, síndrome nefrítico, glomerulonefritis rápidamente progresiva con hipertensión y fallo renal
    • Manifestaciones pulmonares: hemoptisis, disnea, tos
    • Manifestaciones dermatológicas: erupción cutánea, púrpura palpable
    • Manifestaciones cardiovasculares: asociados a insuficiencia cardiaca
    • Manifestaciones gastrointestinales: dolor abdominal, hemorragias digestivas
    • Manifestaciones oculares: ojo rojo, dolor ocular
    • Otros: artralgias, mialgias

    Clínica neurológica:
    • Afectación SNP: se manifiesta como mononeuritis múltiple y es la presentación neurológica más común. Menos frecuente que en la PAN
    • Afectación SNC: pueden aparecer crisis.

    Diagnóstico:
    1. Presencia de cANCA en suero
    2. Ausencia antígeno de superficie o anticuerpo para virus de la hepatitis B.
    3. El examen histopatológico revela la presencia de trombosis focal segmentaria y glomerulonefritis necrotizante

    Tratamiento:
    1. Inmunosupresión mediante combinación de corticosteroides sistémicos y ciclofosfamida.
    2. Terapias en proceso de investigación clínica incluyen inmunoglobulina intravenosa y rituximab

     

    BIBLIOGRAFÍA
    Arend WP, Michel BA, Bloch DA, Hunder GG, Calabrese LH, Edworthy SM, Fauci AS et al. ( 1990) The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum. 1990 Aug;33(8):1129-34

    Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, Stevens MB, Arend WP, Calabrese LH et al ( 1990). The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis. Arthritis Rheum 33: 1122-8.
    Lightfoot RW, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria of the classification of Polyarteritis Nodosa. Arthritis Rheum 1990; 33: 1088-1093. 
    Balsalobre J, Porta-Etessam J. Tratamiento de la arteritis de la temporal. Neurologia 2011.