Introducción a los ictus cognitivos

INTRODUCCIÓN
Los trastornos neuropsicológicos son manifestaciones frecuentes en las etapas precoces del ictus y pueden ser el rasgo único o predominante. Los síndromes ictales de tipo cognitivo son todas aquellas manifestaciones cognitivas o conductuales que aparecen en los primeros días tras el inicio del ictus. Este período de tiempo es convencional, pero si tenemos en cuenta períodos más prolongados, esta sintomatología puede modificarse porque se pongan en marcha procesos de aprendizaje o por la propia recuperación del proceso. Los síntomas cognitivos también pueden empeorar o desarrollarse un cuadro confusional; esto puede deberse a diversas causas: progresión del propio ictus, edema cerebral, transformación hemorrágica, crisis comiciales o complicaciones médicas.

Las manifestaciones clínicas en la fase aguda del ictus se pueden relacionar con el área central del infarto, con la zona de penumbra y también con áreas de hipoperfusión. Los déficit secundarios a hemorragias cerebrales se deben a la presión sobre el córtex subyacente y a la desviación lateral de las estructuras de línea media del hemisferio contralateral. Ambos mecanismos, isquémicos o hemorrágicos, pueden inducir una desactivación funcional en áreas lejanas.

La exploración neurológica clásica habitual evalúa con detalle la sensibilidad, la fuerza y el equilibrio, y hasta cierto punto el lenguaje, pero no ocurre lo mismo con la memoria, la atención, las funciones ejecutivas o las emociones. Sin embargo, la mayor parte del córtex cerebral humano participa en estas funciones complejas. Los modelos neuropsicológicos actuales consideran cada una de estas funciones se llevan a cabo mediante redes funcionales, en las que participan una (o parte de una) estructura anatómica. Estas redes son plásticas, de tal manera que cuando se produce un fallo pueden formarse rutas o procesos alternativos. Este reajuste tarda un tiempo en ser realmente operativo, por lo que en la fase aguda del ictus los síndromes cognitivos son más intensos, reflejando la disfunción de toda la red. 

Los trastornos cognitivos en la fase aguda del ictus están cobrando una gran importancia como predictores de las alteraciones cognitivas a largo plazo, de los síntomas depresivos y de la dependencia funcional. Hay estudios que han relacionado esta sintomatología con una mayor probabilidad de demencia post-ictus y una estancia más prolongada en los centros de rehabilitación.

La realización de una evaluación neuropsicológica precoz de los pacientes con ictus agudo puede resultar muy beneficiosa, dado que podremos realizar una rehabilitación adecuada e informar adecuadamente tanto al personal médico como a los familiares del paciente. Hay estudios que demuestran que el cerebro es muy sensible a la rehabilitación en las fases muy precoces del ictus. Por lo tanto, las intervenciones encaminadas a la mejora de las funciones cognitivas serán más eficaces cuanto antes se inicien. 

PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS COGNITIVOS EN EL ICTUS AGUDO
No existen muchos estudios que acerca de la prevalencia y los determinantes de las alteraciones cognitivas en el ictus agudo. Cabría destacar el estudio realizado por Nys et al. sobre 190 pacientes con ictus agudo, en los que valoraron siete dominios cognitivos diferentes. 
En el 60-70% de los pacientes aparecían alteraciones de las funciones ejecutivas, que fueron los déficit más prevalentes. En segundo lugar, se encontraron las alteraciones en la percepción y organización visual, hasta en un 50% de los pacientes. La prevalencia de los déficit de percepción y construcción visual, así como la memoria visual era similar en las lesiones corticales izquierdas y derechas. 
En el 40% de los pacientes con lesiones infratentoriales se demostró un déficit en la percepción y construcción visual. 

En este estudio las alteraciones cognitivas estaban presentes en la mitad de los pacientes con ictus de localización subcortical. Esta sintomatología puede ser el resultado de la lesión subcortical en sí, pero también por la desconexión funcional y/o hipoperfusión de las estructuras corticales. Se ha demostrado que la mejoría de la perfusión en el córtex adyacente en los primeros días tras un ictus subcortical, produce una mejoría paralela en los déficit cognitivos. 
Siguiendo con el estudio de Nys et al., no se observaron diferencias significativas en el tamaño de la lesión o las características demográficas en los pacientes con un ictus isquémico o hemorrágico, pero los pacientes con un ictus hemorrágico presentaban en un 80% una afectación en dos o más dominios cognitivos, sin observarse déficit cognitivos aislados en este grupo. Este peor rendimiento cognitivo se ha relacionado con los efectos del aumento de la presión intracraneal, además de la propia lesión derivada de la hemorragia.

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