Evaluación de la dorsalgia baja y la lumbociática.

EXPLORACIÓN
Se debe realizar una historia clínica y una exploración dirigidas a identificar las causas potencialmente serias y secundarias de lumbalgia (tumores, procesos infecciosos, fracturas y síndrome de cauda equina) y a reconocer si el dolor se acompaña de manifestaciones positivamente neurológicas (parestesias, debilidad o atrofias) que permitan establecer un primer diagnóstico diferencial entre causas neurológicas y musculoesqueléticas.

Los antecedentes de neoplasia, especialmente de aquellas que tienden a metastatizar al hueso (próstata, mama, pulmón), pérdida de peso inexplicada, pacientes inmunodeprimidos (tratamiento crónico con corticoides, trasplantados, VIH), dolor que empeora con reposo, infección activa (piel, tejidos blandos, orina, endocarditis), historia de traumatismo, hallazgos sugestivos de alteración de la cauda equina (afectación esfínteres, anestesia en silla de montar, pérdida de fuerza bilateral) nos ponen sobre la pista de patologías no benignas como se resume en la siguiente tabla (ver “signos de alarma en lumbalgias)

Además de prestar atención al examen de la columna lumbar, movilidad, postura y a la sensibilidad a la percusión de las apófisis espinosas, la exploración debe ir dirigida a la identificación de signos neurológicos anormales: atrofias, debilidad, trastornos sensitivos, alteraciones de los reflejos osteotendinosos y del reflejo cutáneo plantar.

En ausencia de los signos de alarma referidos, y si la exploración neurológica es normal, no se necesitan en general durante el primer mes exploraciones complementarias adicionales.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

RM columna lumbar: ha suplantado ampliamente al TAC y a la mielografía. Ofrece el máximo rendimiento para identificar causas secundarias de dolor lumbar y hernias discales en los casos de lumbociática asociada con una distribución radicular del dolor. Si existe exclusivamente lumbalgia sin síntomas ni signos en la pierna, rara vez se encuentran hallazgos contributorios en la RM. Muchas de las alteraciones que se informan son inespecíficas (protrusiones discales, osteofitos, artrosis interfacetaria) y han llevado en ocasiones a intervenciones quirúrgicas ineficaces. La administración de gadolinio ayuda a definir mejor la patología, intensificando los procesos tumorales y inflamatorios.

Según casos puede estar indicado realizar analítica con hematimetría y VSG, iones con calcio, fosfatasa alcalina, proteinograma y antígeno prostático específico si se sospecha de mieloma, causas infecciosas o neoplasia de próstata. En algunos pacientes seleccionados se deben realizar prueba de tuberculina y serología de Brucella.

Las radiografías de columna lumbar mantienen su utilidad en la valoración en urgencias. Pueden poner sobre la pista de infiltraciones óseas por neoplasia, procesos inflamatorios y fracturas y desplazamientos de los cuerpos vertebrales en los casos de traumatismo.

El rendimiento de los estudios de conducción nerviosa y la electromiografía es nulo en la lumbalgia mecánica. Tampoco son necesarios para confirmar un diagnóstico de radiculopatía clínicamente claro. Alcanzan su máxima potencialidad en el diagnóstico diferencial con otro tipo de procesos como las polineuropatías, miopatías o lesiones nerviosas periféricas.

La gammagrafía ósea ayuda a diferenciar tumores o infecciones entre ellos y de la patología degenerativa, pero su sensibilidad y especificidad son bajas. Cuando existe destrucción ósea vertebral, al explorar múltiples regiones, la afectación multifocal orienta a causas neoplásicas más que infecciosas.