• Antidepresivos.

    Aunque la coexistencia de depresión y dolor neuropático es muy prevalente, los fármacos antidepresivos han mostrado su utilidad para el tratamiento del dolor neuropático, ya que funcionan en pacientes no deprimidos (Max MB, 1987), y en ocasiones a dosis menores no antidepresivas, aunque probablemente el alivio del dolor y la depresión estén mediados por los mismos mecanismos. Dentro de los antidepresivos tricíclicos, la amitriptilina es el fármaco antidepresivo más estudiado y empleado para el tratamiento del dolor neuropático, aunque otros tricíclicos clásicos tengan propiedades más favorables. Los fármacos inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina, citalopram, escitalopram) no están indicados para el tratamiento del dolor neuropático y sólo se justifica su uso si hay depresión asociada. Los nuevos fármacos inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (venlafaxina, duloxetina) se emplean con las mismas indicaciones que la amitriptilina. Otros antidepresivos (bupropion, mirtazapina, reboxetina) tienen sólo un empleo anecdótico.

    La amitriptilina es el antidepresivo tricíclico más estudiado en dolor neuropático. Su mecanismo de acción fundamental es la inhibición de la recaptación de serotonina y con mayor eficacia de noradrenalina, pero también interfiere con receptores muscarínicos colinérgicos, histamínicos y α-adrenérgicos. Además aumenta por efecto serotoninérgico los receptores opiáceos y los niveles de péptidos opiáceos, antagoniza receptores NMDA, bloquea canales de sodio y calcio e inhibe la recaptación de dopamina. Es un fármaco de primera elección para el tratamiento del dolor neuropático (Saarto T, 2007), sobre todo en polineuropatía dolorosa (Sindrup SH, 2005), neuralgia postherpética (Hempenstall K, 2005), pero también en dolor central postictus (Leijon G, 1989) o tras lesión medular (Rintala DH, 2007, Cardenas DD., 2002) y en prácticamente todos los tipos de dolor neuropático. La dosis empleada inicial es de 10-25 mg/d, con un máximo de 75 mg/d, su efecto terapéutico suele demorarse hasta un mes. Su mayor limitación son sus efectos secundarios anticolinérgicos y muscarínicos (retención urinaria, estreñimiento, aumento de peso, sedación, disfunción sexual, sequedad de boca, alucinaciones), así como hipotensión ortostática, aumento de presión intraocular y alteraciones de la conducción cardiaca. Otros antidepresivos tricíclicos con mejor perfil de efectos secundarios son la nortriptilina, con menos efectos colaterales cardiológicos y la desipramina con menores efectos sedantes, antihistamínicos y anticolinérgicos.

    La duloxetina es el primer antidepresivo desarrollado y comercializado para el tratamiento del dolor neuropático. Su mecanismo de acción es la inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina, no tiene actividad significativa sobre receptores muscarínicos, histamínicos-1, α1 adrenérgicos, dopaminérgicos, opioides ni sobre canales dependientes de sodio. Su acción antinociceptiva se basa en el aumento de la serotonina y la noradrenalina, sistemas involucrados en la vía descendente de control del dolor, de manera paralela a los antidepresivos tricíclicos. Está indicado en el tratamiento de la polineuropatía diabética dolorosa (Goldstein DJ, 2005; Raskin J, 2005; Wernicke D 2006, Kajdasz DK, 2007), con estudios también en neuralgia postherpética (Terneus W, 2007), siendo tan eficaz como gabapentina y pregabalina (Quilici S, 2009), pudiéndose asociar a esta última (Segado Jiménez L, 2009). La dosis recomendada es de 60 mg/d. Tiene ventajas farmacodinámicas: actuación rápida, se usa en dosis única, se une mucho a proteínas, por lo que hay que vigilar sus interacciones, metabolismo hepático y excreción renal. Tiene mejor perfil de efectos secundarios que los antidepresivos tricíclicos, aunque tiene efectos colinérgicos (cefalea, náuseas, somnolencia, sequedad de boca, estreñimiento, anorexia, fatiga, disfunción eréctil, aumento de TA y PIO).

    La Venlafaxina es otro antidepresivo con acción inhibidora de la recaptación de noradrenalina y serotonina aunque sólo a dosis superiores a 150 mg/d. Aunque no está aprobado para el tratamiento del dolor, ha mostrado su efectividad en el tratamiento de la polineuropatía dolorosa (Rowbotham MC, 2004; Sindrup SH 2007, Kadiroglu AK, 2008), incluso asociado a gabapentina (Simpson DA, 2001). Su eficacia es similar a los antidepresivos tricíclicos, con mejor tolerancia, efectos gastrointestinales, somnolencia o hipertensión. Hay que disminuir la dosis en el anciano y cuidar interacciones como con haloperidol (aumenta su efecto) y zolpidem (alucinaciones). El milnacipran, otro fármaco con idéntico mecanismo de acción pero sólo se ha ensayado en fibromialgia (Branco JC, 2010).

    OTROS ANTIDEPRESIVOS

    El Bupropion, inhibidor de la recaptación de noradrenalina y dopamina, sin efectos anticolinérgicos ha sido estudiado para el tratamiento del dolor neuropático en algún pequeño estudio (Semenchuk MR, 2001). La Mirtazapina es un inhibidor de la recaptación de serotonina, pero fundamentalmente aumenta la noradrenalina al ser antagonista presináptico alfa 2, también tiene propiedades opioides, tiene menos efectos secundarios que los antidepresivos tricíclicos, pero es más sedante. Se ha probado fundamentalmente en modelos animales, pero también en individuos sanos (Arnold P., 2008). La Reboxetina, inhibidor de la recaptación de noradrenalina también tiene alguna publicación aislada (Yalcin I, 2009). Por último, los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, que han sustituido a los antidepresivos tricíclicos en el tratamiento de la depresión por su mayor seguridad, fácil titulación y menores efectos secundarios, demostraron escasos beneficios en los pacientes con dolor o falta de eficacia, con la excepción de Escitalopram (Otto M, 2008) que podría ser un tratamiento de tercera línea en algunos pacientes.


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