• Polineuropatía desmielinizante idiopática crónica (CIDP)

    CONCEPTO

    La polineuropatía desmielinizante idiopática crónica (CIDP) es una neuropatía multifocal adquirida en la que se produce una afectación simétrica consistente en debilidad proximal de extremidades, pérdida sensitiva distal e hiporreflexia. Se inicia de forma insidiosa y progresa durante al menos 2 meses siendo el mecanismo causal más probable el inmunomediado. El diagnóstico se puede confirmar mediante estudios electrofisiológicos o biopsia de nervio en los que se observarás signos de desmielinización multifocal.

    La CIDP tiene una incidencia de 0,56 casos por 100.000 habitantes al año. La edad media de aparición es en torno a 47 años aunque existen casos en todos los grupos de edad. Es más frecuente en varones.

    En la mayoría de los casos no se encuentra una causa subyacente pero puede asociarse a otras enfermedades inflamatorias, neoplásicas, infecciosos y sistémicas (Tabla 2). Las patologías a las que se asocia con mayor frecuencia es la gammapatía monoclonal de significado incierto. En el caso de la diabetes mellitus durante mucho tiempo se consideró que se asociaba a la CIDP un reciente estudio muestra que su incidencia no es mayor que en la población general(1)

     

    Patologías asociadas a CIDP

    Inflamatorias o disinmunológicas

    Lupus eritematoso sistémico

    Enfermedad inflamatoria intestinal

    VIH

    Virus de la hepatitis B

    Virus de la hepatitis C

    Enfermedad de injerto contra huésped

    Anti TNFα

    Disproteinemias

    Enfermedades hematológicas

    Tumores

    Gammapatía monoclonal de significado incierto (IgM/anti-MAG, IgG, IgA)

    Sdme POEMS

    Enf de Castleman

    Macroglobulinemia de Waldenström

    Crioglobulinemia

    Melanoma

    Linfoma

    Tabla 2. Patologías que pueden asociarse a CIDP.

      

    Clínicamente se caracteriza por la presencia de debilidad muscular proximal y pérdida de sensibilidad distal en extremidades que son progresivas y simétricas. Se acompaña de disminución de los reflejos osteotendinosos o incluso de la abolición de los mismos. Existen formas con afectación puramente motora pero son poco frecuentes (10% de los casos). La afectación de nervios craneales es poco frecuente (hasta en el 30% de los casos) siendo la paresia del nervio facial bilateral la más frecuente. Es rara la afectación respiratoria y de la micción. Es poco frecuente, pero puede existir, una afectación autonómica subclínica.

     

    Existen otras 3 variantes de CIDP que se diferencian por algunas características clínicas de la CIDP típica; estás son (Tabla 3):

     

    - Neuropatía motora multifocal con bloqueos de la conducción (MMN): es la variante menos frecuente de CIDP. Clínicamente suele presentarse con debilidad y atrofia musculares que afecta predominantemente a extremidades superiores. En algunos casos el inicio es agudo pero el curso progresivo y crónico. Los nervios craneales estás típicamente respetados y los reflejos están disminuidos o ausentes. Por lo general no aparecen síntomas de afectación sensitiva. En los estudio electrofisiológicos es característico encontrar signos de desmielinización en las conducciones motoras y la presencia de bloqueos en la conducción motora multifocales. Estos pacientes pueden presentar elevación de los títulos de anticuerpos anti-GM1 en plasma en hasta el 50% de los casos. Se caracteriza por una mala respuesta a tratamiento con corticoides y si responden a tratamiento con inmunoglobulinas, plasmaféresis e inmunosupresores. La esclerosis lateral amiotrófica es una de las entidades clínicas que hay que tener en cuenta en el diagnóstico diferencial.

      

    - Neuropatía sensitiva y motora desmielinizante multifocal adquirida (MADSAM) o síndrome de Lewis-Sumner: se caracteriza por la aparición de pérdida de fuerza y sensibilidad que afecta de forma predominante a extremidades superiores con distribución asimétrica. Los nervios craneales estás típicamente respetados y los reflejos están disminuidos o ausentes. En los estudio electrofisiológicos es característico encontrar signos de desmielinización en las conducciones sensitivas y motoras y la presencia de bloqueos en la conducción motora multifocales. En el estudio de líquido cefalorraquídeo pueden encontrarse elevación de las proteínas sin pleocitosis aunque es común la normoproteinorraquia. La respuesta a tratamiento con corticoides, inmunoglobulinas y plasmaféresis es buena, aunque es de reseñar que algunos autores han encontrado empeoramiento clínico tras la administración de esteroides (Attarian S, 2011). A diferencia de la CIDP y la MMN los anticuerpos antigangliósidos GM1 son negativos (Viala K, 2004). 

     

    - Neuropatía simétrica desmielinizante distal adquirida (DADS): los pacientes presentan síntomas predominantemente sensitivos y en regiones distales de forma simétrica. Puede no haber síntomas motores y cuando están presentes son muy leves. En los estudios electrofisiológicos existen datos de desmielinización en las conducciones sensitivas y motoras sin bloqueos en la conducción. Con frecuencia los pacientes asocian síntomas como temblor o ataxia. Se asocia a la presencia de proteína monoclonal IgM en sangre en el 60% de los casos. La respuesta a tratamiento con corticoides, inmunoglobulinas y plasmaféresis es buena.

      

    DIAGNÓSTICO

     - Análisis de sangre: por lo general los estudios rutinarios de hemograma, bioquímica y coagulación son normales. El estudio de inmunoglobulinas en suero tiene su importancia dado que existe asociación entre estas patologías inmunológicas y la CIDP y, además, el déficit de IgA será una contraindicación para tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas. Muchos pacientes con CIDP asocian elevación de anticuerpos anti-GM1 en suero y hasta el 50% de pacientes con MMN presentan elevación de los mismos.

      

    - Estudios electrofisiológicos: los estudios de conducciones nerviosas son la prueba de mayor utilidad para apoyar el diagnóstico clínico de CIDP (Tabla 4). El hallazgo es un enlentecimiento generalizado en las velocidades de conducción. A ello puede asociarse bloqueo en la conducción motora (caída mayor de 30-50% de la amplitud ante un estímulo proximal con un aumento menor de 15% de la duración del potencial) que puede aparecer en algunas variantes (MMN y MASDAM). También puede observarse ausencia de reflejo H y prolongación de las latencias de la onda F. La electromiografía puede mostrar signos de denervación activa o crónica y de reinervación dependiendo del momento evolutivo y de la actividad de la enfermedad en ese momento.

      

         Criterios electrofisiológicos de CIDP

    Demostrar al menos 3 de los siguientes en nervios motores:

    1. DLs prolongadas (2 o más nervios, no en puntos de atrapamiento)

    DL > 130% ULN

    2. CV lentificada (2 o más nervios, no a través de puntos de atrapamiento)

    CV < 75% LLN

    3. Respuestas tardías prolongadas: respuesta F y reflejo H (uno o más nervios) > 130% ULN

    4. Bloqueo de conducción / dispersión temporal (uno o más nervios)

    Bloqueo de conducción inequívoco: ratio de área del CMAP proximal/distal de < 0,50

    Dispersión temporal: ratio de duración del CMAP proximal/distal de >1,15

    Posible bloqueo de conducción: ratio de amplitud del CMAP proximal/distal de <0,70

     DL: latencia distal; CMAP: potencial de acción muscular compuesto; CV: velocidad de conducción; ULN: límite superior normal; LLN: límite inferior normal.

    Tabla 4. Criterios electrofisiológicos de AIDP

      

    - Análisis de líquido cefalorraquídeo: hasta el 95% de los pacientes presentan disociación albúmino-citológica en el líquido cefalorraquídeo. Esto es el hallazgo de niveles de proteínas por encima de 1 g/dl sin pleocitosis. Las proteínas en líquido cefalorraquídeo pueden ser normales en la variante MMN.

      

    - Estudios de neuroimagen: tan sólo permiten descartar otras patologías como compresiones medulares o mielitis en casos en que exista duda sobre la etiología del cuadro clínico.

      

    - Estudios anatomopatológicos: pueden ser necesarios para llegar al diagnóstico de CIDP. Cuando se realizan se encuentra cambios de desmielinización, remielinización, infiltrados mononucleares, edema en endoneuro, perineuro, formaciones en “bulbo de cebolla” y variaciones en el grado de mielinización.

      

    TRATAMIENTO

    Son igual de eficaces en el tratamiento de la CIDP los corticoides intravenosos u orales, inmunoglobulinas intravenosas o plasmaféresis, excepto en el caso de la MMN que no responde a tratamiento con corticoides. La elección de un tratamiento u otro va a depender de la disponibilidad y la facilidad para su administración en cada caso. Es de elección el uso de inmunoglobulinas intravenosas puesto que tiene menos efectos secundarios.

    Las dosis de inmunoglobulinas intravenosas en la CIDP son variables. Por lo general se administran en 2g/kg que se reparten entre 2 y 5 días y posteriormente se administran dosis de mantenimiento de 800 mg/kg cada mes. La dosis, frecuencia y duración del tratamiento se ajustarán de forma individualizada a cada paciente.

    Se pueden utilizar corticoides intravenosos como prednisona en dosis de 1 g cada 24 horas durante 3 a 5 días con administración posterior periódica de 1 g cada semana para disminuir la aparición de efectos adversos. En casos en los que la afectación es predominantemente sensitiva se suelen utilizar corticoides orales como prednisona en 60 mg al día con pauta descendente durante varios meses.

    La plasmaféresis por lo general se reserva para casos refractarios dado que es necesaria la colocación de una vía central y el ingreso hospitalario para su realización. También se han utilizado en casos refractarios inmunosupresores como azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina A, mofetil micofenolato, y rituximab.

    BIBLIOGRAFÍA:

    Attarian S, Verschueren A, Franques J, Salort-Campana E, Jouve E, Pouget J (2011). Response to treatment in patients with Lewis-Sumner syndrome. Muscle Nerve. Aug;44(2):179-84.

     

    Viala K, Renié L, Maisonobe T, Béhin A, Neil J, Léger JM, et al (2004). Follow-up study and response to treatment in 23 patients with Lewis-Sumner syndrome. Brain : a journal of neurology. Sep [cited 2012 Mar 20];127(Pt 9):2010–7.