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Fecha publicación: 24-02-2013
Autor: David A. Pérez Martínez

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En el post de hace un par de semanas se discutió el efecto de los antipsicóticos en el control de los trastornos de conducta en la demencia, poniendo sobre la mesa su discreto beneficio y su extenso rango de efectos adversos entre los que destaca un aumento de la mortalidad global.
¿Qué alternativas disponemos? En primer lugar, antes de proponer un tratamiento habría que realizar un diagnóstico adecuado. Si no enfocamos la terapia hacia el trastorno específico que presenta el paciente, con alta probabilidad no conseguiremos ningún beneficio. 

Los antipsicóticos se han empleado con discreto beneficio en el tratamiento de la agresividad, agitación e ideas delirioides asociadas a la demencia. No tienen utilidad en otro tipo de trastornos neuropsiquiátricos como la apatía o los cuadros depresivos , y su beneficio es mínimo en el vagabundeo nocturno u otro tipo de trastornos motores aberrantes. En este último caso, hay que destacar la akatisia o inquietud motora que pueden desarrollar los pacientes expuestos a antagonistas dopaminérgicos, que a menudo puede ser confundida con cuadros de agitación pautando todavía dosis mayores de antipsicóticos…que, obviamente, no son la solución.

 

Las alternativas a los fármacos antipsicóticos pasan por el uso de tres grandes grupos de fármacos, las terapias específicas para la enfermedad de Alzheimer (inhibidores de la acetilcolinesterasa y memantina), los antiepilépticos y los antidepresivos (especialmente los que presentan un perfil sendante). Desde el punto de vista histórico se han propuesto otros fármacos como las benzodiacepinas y los beta-bloqueantes. Los primeros no deberían emplearse en sujetos con deterioro cognitivo de forma crónica por el agravamiento de los trastornos cognitivos que pueden llegar a provocar, además del efecto paradójico que provoca en algunos sujetos con exacerbación de la agitación. Los beta-bloqueantes son fármacos que no tienen un buen perfil de seguridad en este grupo de edad y su eficacia sólo se ha propuesto en base a estudios de baja calidad.

Los inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, galantamina y rivastigmina) han demostrado un efecto beneficioso sobre los trastornos de conducta en los ensayos pivotales iniciales en los que, como objetivos secundarios, fueron incluidos en dichos estudios. Por dicha razón, no debería sorprendernos que la revisión Cochrane sobre la eficacia de las terapias específicas para el Alzheimer concluyera que “Los resultados en las áreas conductuales fueron menos consistentes y sólo se evaluaron en algunos ensayos…”. Para intentar solventar este problema se han publicado varios ensayos diseñados específicamente para demostrar la eficacia de estos fármacos en el control de los trastornos neuropsiquiátricos. El trabajo de Howard y cols pretendía responder a esta pregunta en el caso del donepezilo ( Howard et al, 2007) sin demostrar un efecto significativo sobre la agitación en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Desgraciadamente no disponemos de otros ensayos específicos para trastornos de conducta e inhibidores de la acetilcolinesterasa. En el caso de la memantina disponemos de un meta-análisis (Maidment et al, 2008) y los resultados de un nuevo ensayo clínico aleatorizado publicado recientemente (Fox et al, 2012). El meta-análisis tuvo que concluir que no hay suficiente evidencia para recomendar el uso de la memantina en los trastornos de conducta; y el reciente estudio de Fox no encontró un claro efecto en las escalas de agitación y sí, en cambio, una leve diferencia significativa en la puntuación total de la escala NPI. En definitiva, la evidencia no es muy fuerte, aunque la mayoría de los clínicos empleamos estos fármacos por un “mix” de efecto cognitivo y conductual.

 

Respecto a los fármacos antiepilépticos, se han empleado por su efecto sedante (y potencialmente neuromodulador) durante mucho tiempo, aunque con mínimas evidencias sobre su eficacia. Ya en la revisión Cochrane del 2009 se concluía que “Dosis baja de valproato no fueron efectivas (…) y dosis altas presentaron efectos adversos relevantes” (Lonergan et al, 2009). Sin embargo, la alarma ha saltado tras los resultados de un ensayo clínico multicéntrico publicado recientemente, dónde se pone en evidencia que los pacientes que tomaron valproico presentaron un mayor deterioro cognitivo que el grupo placebo y, sorprendentemente, una tasa acelerada de atrofia cerebral. Estos hallazgos han hecho elucubrar sobre un posible efecto neurotóxico del fármaco en este grupo de pacientes (Fleisher et al, 2011). No disponemos de grandes evidencias sobre el uso de otros antiepilépticos, aunque algunos se emplean de manera empírica con eficacia anecdótica.

Finalmente, disponemos de los fármacos antidepresivos. Afortunadamente disponemos de una reciente revisión sistemática en la biblioteca Cochrane (Seitz et al, 2011)  que concluye con un lacónico “Hay pocos estudios realizados con una n reducida...”, aunque los pocos estudios demostraron una reducción significativa de la agitación en el uso de sertralina y citalopram. Además, un estudio que comparaba trazodona y haloperidol concluyó que parecían tener una eficacia similar para el control de la agitación.  No son grandes evidencias, es cierto. Sin embargo, valorando su perfil de seguridad, son los fármacos que más empleamos en este momento en pacientes con demencia y trastornos neuropsiquiátricos.

 

No quiero terminar este largo y denso “post” con una llamada al uso de las terapias no farmacológicas. No era el motivo de esta discusión y por tanto no he entrado en detalle, pero una de las recomendaciones de la reciente guía de práctica clínica de la EFNS en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (que animo a consultar por completo) concluye que “El manejo se los síntomas psicológicos y conductuales asociados debería comenzar con una cuidadosa búsqueda de factores detonantes o causales de los mismos; y mientras sea posible, es preferible el tratamiento no farmacológico”.

 

BIBLIOGRAFIA
Howard RJ, Juszczak E, Ballard CG, Bentham P, Brown RG, Bullock R, et al. Donepezil for the Treatment of Agitation in Alzheimer’s Disease. New England Journal of Medicine. 2007;357(14):1382–92.

Maidment ID, Fox CG, Boustani M, Rodriguez J, Brown RC, Katona CL. Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia: a systematic meta-analysis. Ann Pharmacother. 2008 Jan;42(1):32–8

Fox C, Crugel M, Maidment I, Auestad BH, Coulton S, Treloar A, et al. Efficacy of Memantine for Agitation in Alzheimer’s Dementia: A Randomised Double-Blind Placebo Controlled Trial. PLoS One [Internet]. 2012 May 2;7(5). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3342281/

Lonergan E, Luxenberg J. Valproate preparations for agitation in dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD003945.

Fleisher AS, Truran D, Mai JT, Langbaum JBS, Aisen PS, Cummings JL, et al. Chronic divalproex sodium use and brain atrophy in Alzheimer disease. Neurology. 2011 Sep 27;77(13):1263–71.

Seitz DP, Adunuri N, Gill SS, Gruneir A, Herrmann N, Rochon P. Antidepressants for agitation and psychosis in dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(2):CD008191.

La imagen está tomada de http://www.freedigitalphotos.net

Comentarios

RÉPLICA

Estimado David:
buen trabajo de condensación y sincretismo en un tema tan complejo de resumir como el que ocupa. Efectivamente, pienso que el gran problema de estos pacientes es que no logramos encontrar el desencadenante que motiva las reacciones, o bien no somo capaces de revertirlas (vgr, cambio de domicilio o ingreso en Residencias). A ello se le une el hecho de que el efecto anticolinérgico de muchos neurolépticos pueden provocar efectos parajódicos (y lo digo por el disturbio que causan al paciente y a la familia), con lo cual su eficacia es cuando menos que cuestionable. Respecto al efecto de los anticolinesterásicos en estos síntomas, la experiencia que yo tengo en la consulta diaria es que su eficacia resulta como mucho modesta, aspecto que muchas veces las familias y cuidadores corroboran...
En torno a la memantina, sí veo una mejoría en mayor proporción que con los previos, aunque debo decir que también me he encontrado casos en los que se produce un empeoramiento del estado de nerviosismo, conllevando en no pocas veces la retirada del mismo.
De acuerdo con Sertralina y Citalopram. En mi manera de ver, Trazodona es un fármaco infrautilizado y que puede dar alegrías en más de un caso y de dos...
Respecto al Valproato, qué decir...osteopénico, capaz de parkinsonizar, sedante...no parece, a priori, la mejor indicación...¿tal vez Pregabalina o Gabapentina tendrían un papel que jugar?.
Lo dicho, felicidades por el trabajo y gracias por la divulgación.
Un saludo.

Un comentario

Gracias Angel, me temo que el problema es complejo y no está resuelto. Como comentas los Iach y la memantina tienen un efecto limitado, aunque habitualmente los empleamos por un mix de cognición y conducta. Sin embargo, el problema clínico suele aparecer a pesar de pautar alguna terapia específica como la comentada.
Respecto a los fármacos antiepilépticos, la verdad es que los empleo ocasionalmente con efecto desigual...y la evidencia es bastante escasa. Como punto interesante, se ha publicado hace relativamente poco un ensayo clínico comparando risperidona y topiramato (25-50 mgrs/d) con un efecto similar para los dos en el control de los trastornos de conducta.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20075646
No he podido encontrar algún otro trabajo que lo confirme...y, como todos sabemos, el topiramato tiene efectos perjudiciales cognitivos claros...en fin, tengo cierto escepticismo.
Gracias por participar, un saludo!