SINDROME MEDULAR AGUDO: A PROPOSITO DE DOS CASOS
Fecha publicación:
23-12-2011Autor:
Ana Belén Escribano GascónDescripción:
Las urgencias neurológicas se sitúan entre el 2,6% y el 14% de las urgencias médicas. La patología medular aguda es causa infrecuente de motivo de consulta en la urgencia de un hospital de tercer nivel; sin embargo, la sospecha clínica y el diagnóstico precoz de este tipo de lesiones puede cambiar de manera radical el pronóstico del paciente, por lo que debe ser considerada una emergencia neurológica.
Se presentan dos casos clínicos de síndrome medular agudo cuyo diagnóstico se realizó de manera precoz y el manejo terapéutico correcto supuso un cambio radical en el pronóstico de ambos pacientes.
Caso 1.
Paciente de 39 años. Acude al servicio de Urgencias refiriendo pérdida de fuerza en miembro superior izquierdo (MSI) desde hace 7 días. Parto eutócico simple con anestesia epidural 2 meses antes. Refería cefalea occipito-nucal con las maniobras de valsalva desde hacía años. Acude a urgencias por dolor cervical de 7 días de evolución irradiado a MSI, con paresia de predominio proximal e hipoestesia.
Exploración neurológica: Paresia 1/5 en abducción de hombro con espasticidad de MSI en flexión de codo; y de 4º y 5º dedos de mano izquierda. Atrofia de interóseos mano izquierda. Reflejos miotáticos (RM): +++/++++ en MSI, +/++++ en miembro superior derecho (MSD) con signo de Hoffman bilateral de predominio izquierdo. Hipoestesia tactil de MSI hasta raíz.
Se solicita RM cervical urgente ante sospecha de síndrome medular agudo, objetivando malformación de Chiari tipo 1 y extensa cavidad siringomiélica, que se extiende por toda la columna cervical y se continua hacia la columna dorsal, asociando hernias discales posterocentrales levemente lateralizadas hacia la izqueirda en los espacios C5-C6 y C6-C7 así como en C2-C3.
Se realizó craniectomía de fosa posterior urgente y laminectomía C1 y parte de C2 con eliminación de adherencias existentes consiguiendo una liberación de la zona. En posteriores revisiones ambulantes se evidencia mejoría clínica significativa, recuperando totalmente la sensibilidad en MSI y parcialmente la fuerza persistiendo la paresia para la abducción de hombro izquierdo y signo de Hoffman bilateral.
En la siguiente figura podemos observar la RM cervical realizada tras la cirugía con menor cavidad siringomiélica y, encontrándose la misma, sin tensión.
Caso 2.
Mujer de 32 años con antecedentes personales de ulcus péptico con intolerancia a antiinflamatorios y aspirina, uso de anticonceptivos orales. Acude a urgencias por dolor de inicio agudo a nivel de columna dorsal que se incrementa de forma progresiva asociando sensación disestésica en tronco y extremidades y disminución de fuerza en miembros inferiores (MMII) que imposibilita la marcha.
Se solicita RM de columna cervical y dorsal urgente que muestran (figuras 4, 5 y 6) una colección epidural posterior con diámetros 55 x 14 x 19mm (longitudinal x antero-posterior x transversal) localizado a la altura de los cuerpos vertebrales C7, D1 y D2, que desplaza y comprime el cordón medular hacia anterior y lateral derecho compatible con hematoma epidural.
Despliega el Juicio Clínico para ver el diagnóstico
La afectación medular aguda es motivo de consulta poco frecuente en la urgencia de un hospital terciario. Sin embargo, las consecuencias de un retraso en el diagnóstico pueden suponer un compromiso neurológico irreversible para el paciente y, en algún caso, un compromiso vital en función de la localización de la lesión. Por ello debemos diagnosticar este tipo de síndromes de manera precoz para realizar un tratamiento eficaz lo antes posible.
Las lesiones medulares pueden ser consecuencia de una sección de la misma ocurrida durante un accidente, una compresión o una infección. Puede sufrir daños cuando se interrumpe el flujo sanguíneo o por enfermedades que alteran la función nerviosa (como quistes de médula espinal, espondilosis cervical o esclerosis múltiple). Aunque la siringomielia no es una patología infrecuente como hallazgo incidental, es excepcional que dicha entidad se presente como un síndrome medular agudo con sintomatología predominantemente motora. El hematoma epidural espontáneo es una causa rara de compresión medular. Sólo hay descritos unos 350 casos en la bibliografía.
Ante un paciente con sospecha de afectación medular, lo primero que se debe hacer es una correcta historia clínica. Una anamnesis completa es fundamental para el adecuado diagnóstico, incidiendo en inicio y progresión de síntomas. La exploración neurológica minuciosa confirmará la sospecha clínica, encontrando en la misma paresia e hipoestesia por debajo de la lesión, con signos de piramidalismo en MMII y un nivel sensitivo en tronco, asociado o no a afectación de esfínteres, incluso signos de compromiso respiratorio si la lesión se localiza en la columna cervical alta.
El diagnóstico se apoyará en pruebas de imagen, que siempre servirán de ayuda y confirmación de la sospecha clínica previamente realizada debiendo evitar solicitar dichas pruebas de manera indiscriminada. La prueba de elección será la resonancia magnética ya que permite una mejor evaluación de la patología medular intrínseca, compresiones del cordón medular, lesiones intradurales extramedulares y metástasis vertebrales.
El tratamiento deberá demorarse lo menos posible e irá dirigido en todo caso a la etiología del proceso. En los dos casos presentados el tratamiento fue quirúrgico y supuso la recuperación prácticamente completa de la clínica neurológica. El retraso en el tratamiento por una demora en el diagnóstico, habría supuesto una lesión irreversible medular en ambos pacientes.
El síndrome medular agudo es una urgencia neurológica que puede ser causa de discapacidad y de compromiso vital. Un retraso en el diagnóstico y en el tratamiento puede suponer un pronóstico fatal para el paciente. Una correcta historia clínica con anamnesis detallada y exploración neurológica completa hará sospechar el diagnóstico, que se confirmará con ayuda de una RM medular. El tratamiento irá dirigido al proceso etiológico.
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