• Cefalea tensional o tipo tensión

     8.3.1 Fisiología de la cefalea tipo tensión


    A diferencia de los estudios experimentales en la migraña, la fisiopatología de la CT permanece oscura y existe controversia respecto al origen del dolor. Tradicionalmente se ha atribuido a los factores periféricos una gran importancia en la génesis de la cefalea, aunque en la actualidad se piensa que los mecanismos centrales y periféricos se potencian conjuntamente (Porta-Etessam, 2003, Porta-Etessam 2011)..



    8.3.2 Epidemiología de cefalea tipo tensión



    La cefalea tipo tensión es la cefalea primaria más frecuente. Los datos que existen sobre su prevalencia son escasos y conflictivos debido a que su estimación resulta de especial dificultad por la importante variación demográfica, temporal y por las diferencias obtenidas según el método de recogida utilizado. 


    Se trata de la cefalea más habitual en nuestro medio con una prevalencia de hasta el 74% en su forma esporádica. Aunque se trata de una cefalea de intensidad leve-moderada, su forma crónica se asocia a dolor de mayor intensidad, consumo excesivo de fármacos analgésicos y disminución significativa de la calidad de vida del paciente. La frecuencia hombre : mujer es bastante similar a diferencia del gran desequilibrio que existe en la migraña. Su curso habitual es crónico con fases de remisión y recidiva. Arbitrariamente, se denomina crónica diaria cuando existen más de 15 días al mes de cefalea (Pérez Martínez y Porta-Etessam 2006).



    8.3.3 Comorbilidad de cefalea tipo tensión
    Si bien aún se desconoce con exactitud cuál es la fisiopatología de la cefalea tipo tensión, en los últimos años se han realizados grandes avances en su comprensión.


    Se han descrito diferentes alteraciones psicológicas en los pacientes con CT, especialmente trastornos de ansiedad y depresivos. Es posible que estas alteraciones centrales induzcan cambios en los mecanismos reguladores del dolo, produciendo un aumento en la sensibilidad de la musculatura pericraneal y una mayor contracción muscular (Pérez Martínez y Porta-Etessam 2006).



    8.3.4 Criterios diagnósticos
    La CT es un cuadro clínico de exclusión de otros trastornos orgánicos que pueden simular el dolor. No existe una prueba específica para el diagnóstico de la CT aunque una detallada historia clínica y una adecuada exploración física y neurológica proporcionarán las claves diagnósticas en la mayoría de los pacientes.(Pérez Martínez y Porta-Etessam 2006)



    8.3.5 Aspectos clínicos
    El dolor se describe como una opresión o "peso" cefálica sin carácter pulsátil en la mayoría de los pacientes. La localización del dolor es holocraneal en el 90% de los sujetos aunque pude fluctuar a lo largo de los días llegando a presentarse unilateralmente en algunos pacientes. Es llamativo la ausencia de empeoramiento con las actividades físicas, hallazgo característico de las cefaleas migrañosas. La intensidad del dolor es leve-moderado aunque existe una mayor severidad en los pacientes que presentan la forma crónica diaria.


    Los síntomas acompañantes de la migraña están ausentes en la mayoría de los sujetos a excepción de sensación nauseosa ocasional. Síntomas que se asocian con frecuencia son la astenia, alteraciones del sueño o sensación de inestabilidad de la marcha (Pérez Martínez y Porta-Etessam 2006).


    Los factores desencadenantes más frecuentes son el estrés, la falta de sueño y la fatiga. Entre todos ellos, el que más suele afectar a los pacientes con cefalea tipo tensión es el estrés. La duración de los episodios es variable, pero habitualmente duran más de 4 horas. La cefalea típicamente se instaura mientras el paciente está despierto y empeora con el transcurso del día, pero algunos pacientes sufren un dolor más o menos continuo y pueden despertarse con dolor (Porta-Etessam 2012).


    8.3.5.1 Cefalea tensional episódica infrecuente (tabla 1)



    Criterios diagnósticos:
    A. Al menos deben registrarse 10 episodios que ocurran <1 día por mes de promedio (<12 díaspor año) y cumpliendo los criterios B-D
    B. La cefalea debe prolongarse de 30 minutos a 7 días
    C. La cefalea debe tener al menos dos de las siguientes
    características:
    1. localización bilateral
    2. cualidad opresiva o tensiva (no pulsátil)
    3. intensidad leve o moderada
    4. no se agrava por la actividad física de rutina,tal como caminar o subir escaleras
    D. Ambas de las siguientes:
    1. sin náuseas ni vómitos (puede haber anorexia)
    2. puede asociar fotofobia o fotofobia (no ambas)
    E. No atribuible a otro proceso


    8.3.5.2 Cefalea tensional episódica frecuente (tabla 2)
     


    Criterios diagnósticos:
    A. Al menos 10 episodios que ocurran durante 1 pero<15 días por mes en al menos 3 meses (12 y<180 días por año) que cumplan los criterios B-D
    B. La cefalea debe prolongarse de 30 minutos a 7 días
    C. Cefalea que presente al menos dos de las siguientes
    características:
    1. localización bilateral
    2. cualidad opresiva o tensiva (no pulsátil)
    3. intensidad leve o moderada
    4. no se agrava por la actividad física de rutinacomo sea caminar o subir escaleras
    D. Ambas de las siguientes:
    1. sin náuseas ni vómitos (puede presentarseanorexia)
    2. puede asociar fotofobia o sonofobia (no ambas)
    E. No atribuible a otro trastorno


    8.3.5.3 Cefalea tensional crónica (tabla 3)



    Criterios diagnósticos:
    A. Las cefaleas se presentan durante 15 días pormes como promedio durante > de 3 meses (180días por año)1 y cumplen los criterios B-D
    B. Las cefaleas duran horas o pueden ser continuas
    C. Las cefaleas tienen al menos dos de las siguientes
    características:
    1. localización bilateral
    2. cualidad opresiva o tensiva (no pulsátil)
    3. intensidad leve o moderada
    4. no se agrava por la actividad física de rutinatal como caminar o subir escaleras
    D. Ambas de las siguientes:
    1. solo una de las siguientes: fotofobia, fonofobiao naúseas leves
    2. ni naúseas moderadas o intensas ni vómitos.
    E. No atribuible a otro trastorno


    8.3.6 Tratamiento de la cefalea tipo tensión
    A pesar de la gran variedad de tratamientos empleados en la CT, pocos de ellos se han verificado bajo la metodología de ensayos clínicos controlados(Porta-Etessam, 2003 )..



    8.3.6.1 Factores precipitantes
    Situaciones de estrés se han mostrado como posibles factores desencadenantes .



    8.3.6.2 Tratamiento de la crisis
    Los AINEs, fundamentalmente el ibuprofeno son los fármacos que más eficacia han mostrado en el tratamiento de la cefalea tipo tensión. De cara a evitar su cronificación debemos intentar no pautar combinados analgésicos y opiáceos.



    8.3.6.3 Tratamiento preventivo
    Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos más empleados en el tratamiento de la CT. Su eficacia ha sido demostrada en distintos estudios controlados frente a placebo. La amitriptilinaes eficaz en la mayoría de los pacientes a dosis reducidas de 10-25 mg. en dosis única nocturna, en algunos casos se precisa un aumento progresivo hasta 75-100 mg./día(Pérez Martínez y Porta-Etessam 2006.



    8.3.6.4 Otras técnicas terapéuticas
    Existe una sólida evidencia que apoya el uso de terapias basadas en técnicas de relajación y programas de manejo del estrés y ansiedad en el tratamiento de la CT. La relajación de la musculatura pericraneal y cervical mediante el uso de retroalimentación con electromiografía de superficie ha demostrado una mejoría entre el 20-80% de los pacientes(Pérez Martínez y Porta-Etessam 2006.


    Bibliografía
    Headache Classification Committee of the International Headache Society. Theinternationalclassification of headachedisorders. 2 ed. Cephalalgia. 2004; 24: 1-160.


    Pérez Martínez D, Porta-Etessam J. Cefalea y algias faciales. En: Perezagua C (Ed). Tratado de Medicina Interna 1ª Ed (tomos I y II). Editorial Ariel SA Madrid 2006.


    Porta-Etessam J. Migraña y otras cefaleas. En: Bermejo PF. Migraña. Proust Farma. Madrid 2002


    Porta-Etessam et al. Cefalea tipo tensión. Guías Terapéuticas de la SEN 2012